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MANEJO DE NEUTROPENIA
FEBRIL EN ONCOHEMATOLOGIA

Bárbara Cancela Díez. Servicio de Farmacia. Hospital Virgen de las Nieves.

ANTECEDENTES
Principal factor de riesgo sepsis
bacteriana/fúngica
Morbimortalidad
Terapia antibacteriana empírica:
Años 70

• Mortalidad del 90%

Años 90

• Mortalidad< del 10%

48-60% episodios febriles con infección
subyacente oculta
10-20% con ANC<100/µl con sepsiso
bacteriemia

DEFINICION
Neutropenia febril:
Fiebre: Temperatura oral ≥ 38.3 Cº o
≥38.0Cº durante al menos 1 hora.
Neutropenia: ANC < 500/mm³ o
< 1000/mm³ con disminución prevista a <
500/mm³ en las próximas 48 horas.

PASOS A SEGUIR EN EPISODIO DE NF
1. Determinar el riesgo de NF
 Tipo de neoplasia
 Esquema quimioterápico
 Características paciente/síntomas NF

INDICE MASCC

PASOS ASEGUIR EN EPISODIO DE NF
1. Determinar el riesgo de NF
 Esquema quimioterápico

PASOS A SEGUIR EN EPISODIO DE NF
1. Determinar el riesgo de NF
 INDICE MASCC
Característica
Sintomatología de la neutropenia febril
*Síntomas inexistentes o leves
*Síntomas moderados

Puntos

Ausencia de hipotensión (sistólica > 90 mmHg)
Ausencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Neoplasia hematológica sininfección fúngica previa o neoplasia sólida

5
4
4

Ausencia de deshidratación o de necesidad de fluidos intravenosos

3

Paciente ambulatorio
Edad<60 años

3
2

5
3

PASOS A SEGUIR EN EPISODIO DE NF
1. Determinar el riesgo de NF
 INDICE MASCC
*MASCC < 21 PUNTOS: ALTO RIESGO

Terapia antibiótico empírico IV
*MASCC ≥ 21 PUNTOS: BAJO RIESGO
Terapia antibiótica empírica oral
y/o ambulatoria

PASOS ASEGUIR EN EPISODIO DE NF
1. Determinar el riesgo de NF
 Otras medidas (IDSA, NCCN)


Alto riesgo:
* Neutropenia > 7 días y ANC ≤ 100/mm³
* Comorbilidades



Bajo riesgo:
* Neutropenia < 7 días
* Pocas/ninguna comorbilidad

PASOS A SEGUIR EN EPISODIO DE NF
2. Instaurar tratamiento empírico
 Precoz: antes de dos horas
 Conocimiento de “flora” en hospital
Tabla 2: Bacterias patógenas más comunesen pacientes neutropénicos.

Patógenos Gram + más comunes
Estafilococos coagulasa-negativos, Estafilococos aureus, incluyendo cepas meticilinresistentes
Enterococos sp., incluyendo cepas vancomicin-resistentes
Estreptococos grupo viridans
Streptococcus pneumoniae y pyogenes
Patógenos Gram – más comunes
Escherichia Coli. Klebsiella sp., Enterobacter sp. Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter sp.,Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPIRICA
TAE

NCCN

IDSA

MENSA

NF Alto riesgo
Monoterapia IV

CARBAPENEM
(Imipenem o meropenem)
PIPERACILINA/TAZOBACTAM
CEFEPIME
Ceftazidima

Politerapia IV

AMG
+
P. Antipseud.
+
I. b- lactamasas

AMG+
Cefepime /Ceftazidima
Cipro+P.antipseud.

Doripenem
SAMR:
Vanco/linezolid/Dapto
EVR:
Linezolid/Dapto
BLEAs:
Carbapenem
KPCs:Polimixina/colistina/tig.

Catéter/Mucos./SAMR:
Vanco/Linezolid/Dapto
I. Focal (excepto
catéter):
Amikacina/Ciprofloxac.
Sepsis/distres resp.:
Amikacina
+
Dapto/Linezolid/Vanco

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPIRICA
TAE

NCCN

IDSA

MENSA

NF Bajo riesgo
Terapia oral

CIPROFLOXACINO+AMOXI/CLAVULANICO

*Alérgicos penicilina:Ciprofloxacino + Clindamicina
* Profilaxis con FQ: No tratar empíricamente conFQ

CIPROFLOXACINO
+
AMOCI/CLAVULANICO
O
CEFDIBUTENO/CEFDIT.
+
LINEZOLID

PASOS A SEGUIR EN EPISODIO DE NF
3. Observación durante 2-4 días:
 Reevaluar al paciente (clínica)
 Resultados de cultivos
 Modificación tratamiento
 ¿Paciente febril > 4 días y no
recuperación mieloide?
NO

CONTINUAR
TRATAMIENTO

SI

TERAPIA
ANTIFUNGICA

PASOS A SEGUIR EN EPISODIO DE NF
¿Hasta cuando continuar eltratamiento?
 Infección documentada:






Mientras dure la neutropenia (ANC>500 cel./mm³)
No evolución favorable de paciente

Fiebre de origen desconocido:
 Hasta recuperación MO (ANC>500 cel./mm³)

Infecciones documentadas resueltas:
 Reanudar profilaxis con FQ hasta recuperación de
MO (ANC>500 cel./mm³ si persiste la neutropenia

TERAPIA ANTIFUNGICA EMPIRICA
 Indicada en NF de alto riesgo...