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ANÁLISIS Y DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS 1.− PRECEPTOS DEL ANÁLISIS • El diseño del análisis es una decisión crucial. Antes de seleccionar el método de análisis es aconsejable saber tanto como sea posible acerca del accidente, las fuentes probables y gravedad de recurrencia, el alcance y detalles necesarios. • La decisión acerca de establecer como hechos y que tratar como suposiciones razonables,es muy significativa. La declaración de un solo testigo no debería ser usada como único determinante de las causas cuando las implicaciones son críticas, más bien deben ser consideradas como pistas que ayuden a averiguar los hechos. • Un análisis investigativo puede requerir de varios ciclos de reunión de hechos, generación de pruebas e hipótesis. Un análisis es esencialmente un proceso iterativopara refinar y probar las evidencias. • Las hipótesis anticipadas son necesarias para guiar la recolección de evidencias, pero el investigador debe estar dispuesto a descartar estas hipótesis cuando no cumplan con los criterios de prueba o cuando son desaprobadas por evidencias posteriores. • Usualmente, el tratamiento detallado debería ser aplicado después de que todas las hipótesis han sidoprobadas. El análisis intensivo se hace después para definir las causas básicas precisas. Malas suposiciones y errores en los detalles pueden ser manejados mejor y más significativamente después de que los límites generales del análisis son definidos. • El análisis debería tratar de crear o descubrir posibilidades y alternativas, así como desaprobarlas o eliminarlas. Generar una hipótesis nueva ycreíble vale más que seleccionar la mejor o pero de las hipótesis existentes, pues a menos que no hayan alternativas, no hay nada que sopesar o escoger. • Las alternativas no deben ser descartadas prematuramente. Es necesario buscar nuevas ideas y alternativas, pero también es muy fácil descartar una alternativa antes de que la información que la soporta sea completamente descubierta. • Las alternativasdeben ser comparadas en el mismo contexto a menos que la comparación esté en las bases de los valores del personal o de un nivel más alto de gerencia. • Una alternativa preferida debería ser capaz de lograr el objetivo en situaciones menos probables e incluso no probables. • La manera tradicional de realizar una tarea no es la única manera. El uso posible de métodos diferentes deben serconsiderados durante el análisis. 2.− PREGUNTAS QUE GUÍAN EL ANÁLISIS • ¿La colección de evidencias nos conduce a saber que pasó, que habría pasado? • ¿Está organizado el análisis con una tabla de tiempo que muestre quien va a hacer que y en que momento? • ¿Cuál es el propósito del análisis? ¿Es para definir todas las causas, las más probables o importantes o para averiguar el curso de una medida es seguradentro de los limites aceptables de probabilidad de ocurrencia? • ¿Qué alternativas podrían ser reconsideradas? Y de las alternativas descartadas, ¿Cuál es más acorde ahora? • ¿El análisis ignora alguna consecuencia de alguna alternativa que pudiera ser considerada por implicaciones económicas, personales u otros? • ¿Son razonables los criterios de prueba de hipótesis? • ¿Son tomadas en cuentalas limitaciones en el reporte de análisis? • ¿El análisis provee algunas reglas sencillas para actualizar las conclusiones y medidas?, ¿Existe alguna excepción en las conclusiones? 3.− ANÁLISIS BASADO EN CAMBIOS Un método excelente de análisis de causas de accidentes es la identificación e inspección de cambios. Este 1

método se basa en el criterio de que un problema es causado cuando ocurre uncambio o desviación de los condiciones seguras. El análisis de causas en su forma básica define y trata causas individualmente. Cada problema se define y aísla para ser examinado. Cada cambio debe ser definido en forma precisa y separadamente, debe describirse la ubicación, tiempo, etc, utilizando las preguntas quien, que, donde, cuando y que tanto? • ¿Quién? Es importante no confundir las...