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Normas básicas para la elaboración de los registros de enfermería

Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo

NORMAS BÁSICAS PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA BASIC RULES TO FILL THE NURSING REGISTERS Autores: Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentin Morganizo Centro de Trabajo: (1) D.U.E. Medicina Interna I del HospitalUniversitario Gregorio Marañón (Madrid, España) Fecha del trabajo: 08/03/2007 RESUMEN: Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la población, por ello, los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, así como conocer la adecuada forma de cumplimentación los mismos,así como las repercusiones tanto a nivel profesional, fomentando el desarrollo de la profesión, como a nivel legal, conociendo la legislación y las responsabilidades que debemos asumir en el trabajo diario. Debido a la relevancia de esta parte del trabajo en enfermería y a través de una exhaustiva revisión bibliográfica de diversos textos, publicaciones y trabajos científicos, hemos desarrolladoun protocolo no sólo sobre la importancia y adecuada cumplimentación de los registros sino también su repercusión tanto a nivel profesional como legal. PALABRAS CLAVE: Registros de enfermería, historia información, responsabilidad clínica, desarrollo de enfermería, calidad de

ABSTRACT: Nursing registers are part of the nursing activities in the clinical practice. That is why professionals mustrecognize the importance and relevance, as well as we must know how to fill registers correctly and the consequences both in the professional area (reinforcing its development), and the legal area, by knowing the laws concerned and the responsibilities we must assume in our daily work. Because of the importance of this part in our profession, and thanks to a deep bibliographical analysis ofdifferent studies, documents and scientific researches, a protocol has been developed regarding the importance and appropriate way of filling of nursing registers, in terms of professional and legal ambit. KEY WORDS: Nursing registers, clinical background, nursing development, responsibilit information quality,

Nure Investigación, nº 28, Mayo-Junio 07

Normas básicas para la elaboración de losregistros de enfermería

Silvia García Ramírez, Ana María Navío Marco, Laura Valentín Morganizo

INTRODUCCIÓN: Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesariorigor científico, que garantice la calidad de los mismos. Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afectetanto a usuarios como a los profesionales de la salud El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y comunidad. Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de formaindividual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: VALORACIÓN, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN. Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de enfermería constituyendo así: Un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de...