Trombosis venosa profunda en obstetricia


Trombosis venosa profunda en obstetricia

INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa profunda es un proceso inflamatorio trombótico que afecta al sistema venoso profundo. La trom­bosis venosa es 5 a 6 veces más frecuente en las pacientes embarazadas en relación a las no gestantes. El 75% de las mismas ocurren durante el embarazo y el 66% en el postparto, siendo de 5 a 9 veces más frecuente en laspacientes que se les realiza cesárea en relación a las que tienen un parto vaginal. La incidencia es del 0.13 al 0.61 por mil embarazo y solamente del 1 al 8% de estas pacientes desarrollan tromboembolia pulmonar(1). Sin embargo, si se considera las causas de muerte en este grupo de pacientes, la trombosis venosa profunda ocupa el segundo lugar (19.9%), después de la hemorragia y por encima de lahipertensión inducida por el embarazo, infecciones, cardiopatías, las complicaciones anestésicas y las de causa desconocida,
PATOGENIA
El embarazo de por si es un factor de riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda pues cumple todos los criterios descritos por Virchow: 1. Hipercoagulabilidad, 2. Estasis venosa y 3. Daño endotelial. Anteriormente se consideraba que la mayor incidencia dela trombosis venosa profunda se presentaba en el tercer trimestre del embarazo actualmente muchos autores señalan que la frecuencia es similar durante todo el embarazo y el postparto inmediato debido a las modi­ficaciones que el propio embarazo produce sobre los factores de coagulación y los sistemas fibrinolíticos(3).
HIPERCOAGULABILIDAD
En la embarazada se presenta aumento de factoresprocoagu­lantes como el de Von Willebrand, el VIII, el V y el fibrinógeno además de que se adquiere una resistencia a la proteína C ac­tivada, existe reducción de la proteína S y la placenta produce inhibidores del activador del plasminógeno y por lo tanto se altera la fibrinólisis. Esto ocurre en un embarazo normal pero existen ciertas enfermedades trombofílicas que originan que se presente con másincidencia entre las más frecuentes se encuentran la deficiencia congénita de antitrombina, proteína C y proteína S, la mutación de Leiden del factor V que origina una resistencia a la proteína C activada (10-20% TVP) y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (14% TVP).
ESTASIS VENOSO
Los cambios anatómicos del embarazo ocasionan estasis ve­noso que es más notorio en el último trimestre delembarazo, esto se ve favorecido si existe obesidad, embarazos múltiples, preexistencia de várices y la presencia de estados hipertensi­vos asociados al embarazo.
La extremidad pélvica izquierda es la más afectada en un 90% en relación al 55% de la extremidad pélvica derecha, esto tiene una causa anatómica pues la arteria ilíaca derecha y las ováricas cruzan a la vena ilíaca izquierda en el ladoizquierdo originando una compresión de la misma
DAÑO ENDOTELIAL
Aunque por si el embarazo no produce daño endotelial, el par­to sobre todo si es instrumentado y la cesárea si causan daño endotelial, este daño puede ser más intenso si la embarazada fumaba previamente.
CLÍNICA
La clínica es similar a la de las pacientes no gestantes, por lo tanto los síntomas son poco confiables pararealizar un diagnóstico preciso pues hasta un 50% de las pacientes tienen ausencia de síntomas y signos siendo esto incluso mayor en el embarazo, además que en ocasiones los signos y síntomas clásicos como son el dolor y edema se pueden confundir con cambios propios de la gestación y el eritema o la palpación dolorosa de los músculos pueden ser inespecífico haciendo que se presente hasta en un 50% ensignos falsos positivos.
El trastorno debe sospecharse siempre que existan factores de riesgo (obesidad, edad superior a 35 años, varices, emba­razos múltiples, deshidratación, historia previa de trombosis venosas, historia familiar de trombosis y trastornos familiares de trombofilias), la aparición de embolia pulmonar sin causa aparente, la presencia de edema en miembros inferiores siendo más...