1 ARTICULO 10 02 15 HEPATOTOXICIDAD ASOCIADA A TRATAMIENTO PROLONGADO CON METOTREXATO A DOSIS BAJAS PARA ENFERMEDADES NO MALIGNAS

HEPATOTOXICIDAD ASOCIADA A TRATAMIENTO PROLONGADO CON METOTREXATO A DOSIS BAJAS PARA ENFERMEDADES NO MALIGNAS

INTRODUCCION
Los efectos secundarios más comunes asociados con el uso de Metotrexato (MTX) en dosis comúnmente utilizadas para tratar enfermedades reumáticas (en especial artritis reumatoide [RA]) no son potencialmente mortales. Sin embargo, algunas complicaciones, en particulartoxicidad hepática, pueden ser bastantes graves. Afortunadamente, un monitoreo cuidadoso y apropiado en los pacientes pueden disminuir el riesgo y permiten que MTX siga siendo un importante medicamento en el tratamiento de enfermedades reumáticas.
HEPATOTOXICIDAD
MTX puede inducir una variedad de cambios histológicos, incluyendo esteatosis, hipertrofia de células estrelladas, anisonucleosis (núcleos dediferentes tamaños) y fibrosis hepática. El mecanismo por el cual MTX afecta el hígado está claro. Las reservas de folato hepático se agotan por MTX en dosis usadas en artritis reumatoide (RA), y estas reservas pueden repletar por administración a corto plazo de acido fólico. Una relación entre la disminución del folato y la toxicidad hepática no ha sido establecida. Sin embargo, la administraciónde ácido fólico 1 mg por día o ácido fólico 25 mg cada semana está asociado con una disminución en la incidencia de aumento de transaminasas séricas. Por lo tanto, la administración de suplementos de ácido fólico puede ayudar a prevenir hepatotoxicidad en pacientes que toman MTX, pero no sustituye a un seguimiento continuo y apropiado ajuste de las dosis de MTX si se produce elevación de lastransaminasa.
El uso de MTX para enfermedades neoplásicas ha sido asociado con anormalidades en pruebas bioquímicas hepáticas. La incidencia reportada de aumento de alanina transferasa (ALT) inducida por MTX es aproximadamente 14%, mientras que los aumentos en el rango anormal de aspartato aminotransferasa (AST) es 8%. Las enzimas pueden aumentar con cada curso de administración de MTX y son tambiénmás altos en pacientes que recibieron dosis diarias, en comparación con una dosificación intermitente. Las enzimas hepáticas anormales por lo general se resuelven en un mes después de la suspensión del medicamento.
La mayor parte de nuestra comprensión del potencial hepatotóxico de MTX proviene de su uso en enfermedades no malignas, tales como psoriasis y RA. La hepatotoxicidad de MTX en pacientescon psoriasis parece aumentar con la dosis total acumulada. La cirrosis y fibrosis ocurren con más frecuencia en pacientes que reciben terapia con MTX diaria comparado con los que recibieron la dosificación intermitente.
Los primeros estudios de la literatura dermatológica describieron enfermedades hepáticas graves, incluyendo cirrosis en pacientes con psoriasis, que fueron tratados con MTX. Losautores de estos estudios también señalaron la incapacidad de las pruebas de función hepática para predecir la toxicidad real del hígado. Así, en el pasado la Sociedad de Dermatología recomendaba la biopsia para la vigilancia de hepatopatía realizada después de una dosis total acumulada de 1.5 gr de MTX y otra después de cada dosis acumulada de 1 gr. Posibles limitaciones de los estudios en que sebasan las últimas recomendaciones incluyeron la toma de muestra sanguínea en el día de la biopsia hepática y la falta de control de la exposición a otras hepatotoxinas (como el alcohol y el arsénico).
Guías para el seguimiento de la hepatotoxicidad en pacientes tratados con MTX por RA, fueron adoptadas cuando reumatólogos comenzaron a utilizar MTX para pacientes con RA, y se realizaron estudiosprospectivos en los que se llevaron a cabo la línea de base y múltiples biopsias hepáticas. En contraste a los estudios dermatológicos en donde se realizaron muestras sanguíneas tomadas el día en que se realizó la biopsia hepática, los estudios reumatológicos midieron la AST sérica y las concentraciones de albumina a intervalos regulares y frecuentes durante un periodo previo a la biopsia hepática...