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vol 3, n1 – abr 2009
ene – revista de enfermería
http://enfermeros.org/revista

Caso Clínico
Plan de Cuidados de Enfermería
Ana María Morales Blanco
Enfermera
Unidad de Subagudos Área Externa de Psiquiatría del HUC. Servicio Canario de Salud

DATOS GENERALES
Paciente varón de 23 años de edad, soltero, sin hijos, el mayor de cuatro hermanos, percibe una
PNC, convive con su padre. Inactivolaboralmente en la actualidad. Ingresa en nuestra unidad
procedente de la UIB del ene. Diagnosticado de esquizofrenia paranoide CIE-10: F.20.00
ANTECEDENTES PERSONALES
Orgánicos:
- Litiasis biliar y renal sin tratamiento. IQ de tobillo izquierdo por fractura bimaleolar en agosto
de 2007.
- Varios tratamientos de desintoxicación en CAD (cocaína y cannabis), con un ingreso en la
UHTD.
-No alergiasmedicamentosas conocidas.
Psiquiátricos:
A los 12 años comienza el consumo de tóxicos con preferencia por el cannabis y la cocaína, así
como la aparición de alteraciones conductuales con agresividad en su domicilio y síntomas
psicóticos consistentes en ideas delirantes, centradas en el entorno familiar. Destaca también la
presencia de sintomatología negativa en forma de escasas relaciones sociales, ciertoembotamiento afectivo y con escaso interés en actividades laborales académicas o de otro tipo.
Cuenta con dos ingresos previos en la UIB del ene y un ingreso anterior en la UHTD del ene.
En el segundo ingreso en la UIB del ene el paciente presentó sintomatología psicótica aún más
florida con ideas delirantes de perjuicio erotomaníacas y megaloides así como alucinaciones
auditivas y fenómenos derobo y lectura del pensamiento.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre diagnosticada de trastorno límite de personalidad.
ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente abandona el tratamiento una semana antes de su ingreso, presentando alteraciones de
conducta en su domicilio con desinhibición, heteroagresividad, soliloquios, risas inmotivadas y
verbalización de ideas delirantes de perjuicio centradas en su familia.Exploración psicopatológica: consciente y orientado, tranquilo psicomotrizmente, abordable
pero escasamente colaborador, cierta perplejidad. Lenguaje pobre en contenido, inducido pero
coherente, impresiona de un posible deterioro cognitivo o limitación intelectual de base. El
afecto es discretamente aplanado, verbalizando sentimientos de anhedonia, así como anergia.
Curso del pensamiento enlentecido; seobjetiva una ideación delirante de perjuicio y
posiblemente erotomaníaca, así como vivencias autorreferenciales y alucinaciones auditivas con
repercusión emocional y conductual evidente. Sueño y apetito conservados. Nula conciencia de
enfermedad.
Actualmente permanece con sintomatología psicótica positiva, con alucinaciones auditivas,
ideación delirante megalomaniáca, con planes de futuro pocorealistas y nula conciencia de
enfermedad; junto con sintomatología de tipo negativo: embotamiento afectivo, apatía,
pensamiento pobre, etc.

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
1. PATRÓN PERCEPCIÓN- MANEJO DE LA SALUD
Aspecto físico: descuidado
Conciencia de enfermedad: no
Cumple los tratamientos: no
Hábitos tóxicos: cocaína y cannabis
Alergia inespecífica en estudio.
2. PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICOTemperatura: 36.5 º C
Peso: 44 Kg.
Talla: 1.54 m
IMC: 18.56 Kg. /m²
Suplementos dietéticos: cuando precisa
Restricciones/evitaciones alimenticias: si, autorrestringidas coincidiendo con alucinaciones
auditivas.
Dieta: Normal
Problemas digestivos: Vómitos ocasionales, de origen desconocido, en estudio digestivo
Dentición: presenta caries en alguna pieza
Mucosa oral: bien
Piel: presenta lesionesmanifestado por prurito ocasional, de origen desconocido
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Urinaria: normal
Intestinal: antecedentes de episodios de estreñimiento
Uso de laxantes: diario
4. PATRÓN ACTIVIDAD- EJERCICIO
FC: 88 pm.
Respiración: normal
TA: 100/60 mmHg.
Actividad laboral: inactivo
Expresión facial: normal
Comportamiento motor: temblores en MMSS
Autocuidados: precisa supervisión para el baño/higiene...