Acceso vascular

capítulo

13

Cateterización venosa central y accesos vasculares
P AR TE II

Guillermo Bugedo • Luis Castillo

GRACIAS a los avances técnicos y a la amplia gama de indicaciones, la cateterización de venas de alto flujo es un procedimiento ya rutinario y de uso cada vez más frecuente en hospitales y, en particular, en Unidades de Cuidados Intensivos (Tabla 13-1). Sin embargo, persiste aúnun porcentaje no despreciable de complicaciones por lo que su indicación debe ser estricta y la vía de abordaje cuidadosamente meditada de acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente y a los objetivos que se persiguen. La experiencia del personal médico y de enfermería en la instalación y manejo de los catéteres es fundamental en lograr una mínima tasa de complicaciones. T ABLA 13-1Indicaciones de cateterización venosa central
Monitorización hemodinámica*: • Medición de presión venosa central • Instalación de catéter en arteria pulmonar Acceso vascular: • Malos accesos venosos periféricos • Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea Administración de sustancias vasoactivas o tóxicos irritantes: • Drogas vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina,dobutamina, isoproterenol, nitroprusiato, nitroglicerina, amrinona, milrinona, aminofilina y otras. • Antibióticos: amfotericina-B y antibióticos en altas dosis y tiempo prolongado • Nutrición parenteral total (sustancias hipertónicas) • Quimioterapia Procedimientos radiológicos y terapéuticos: • Procedimientos dialíticos • Instalación sonda marcapaso • Instalación filtro vena cava inferior • Acceso avena cava inferior y vena suprahepática (TIPS) • Circulación extracorpórea (en falla respiratoria severa) • Acceso a circulación pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
* La monitorización hemodinámica debe hacerse a través de circuitos hidráulicos cerrados y en Unidades adecuadas y entrenadas para tales efectos (Urgencia, UTI’s, Intermedios y Recuperación).

135

En general, hablamos de catétervenoso central cuando el catéter accede al compartimiento intratorácico, idealmente en vena cava superior, pudiendo también quedar en aurícula derecha u otra vena de alto flujo (Tabla 13-2). Esta ubicación se logra más fácilmente por vía yugular interna o externa o vía subclavia, siendo menos frecuentes los catéteres de inserción periférica (PICC, peripheral inserted central catheter) o de accesoaxilar. La vía femoral es una estupenda alternativa para acceder a una vena de alto flujo, especialmente cuando la monitorización hemodinámica no es necesaria (diálisis, malos accesos periféricos, administración de sustancias irritantes) o si existe algún problema (trauma tóracico o abdominal) que dificulte o contraindique un acceso supradriafragmático. T ABLA 13-2 Características y complicacionesrelativas de las punciones
Yugular interna Facilidada Acceso central Fijación (D/I)b Punción arterial Neumotórax Infección Trombosis + +++ 12 a 14 / 13 a 16 ++ + ++ + Yugular externa ++ ± 12 a 14 / 13 a 16 – – ++ + Subclavia – +++ 14 a 18 / 16 a 20 + ++ + + Femoral + – – ++ – ++ ++ PICC + ± 35 a 45 – – – ++

a: Facilidad subjetiva para puncionar y canular la vena. b: Marca de entrada delcatéter en la piel (cm). PICC: Catéter central de inserción periférica.

Técnica de instalación y vías de abordaje
Actualmente, existe una gran cantidad de catéteres con diversos propósitos, su discusión, va más allá de los objetivos de este capítulo. La mayoría de estos catéteres son de polímeros de poliuretano o de silicona y se introducen con la técnica de Seldinger, que minimiza los riesgos detrauma y embolias durante la punción. Los catéteres centrales deben ser instalados por personal médico con un acabado conocimiento de la anatomía de la zona y de técnicas de punción, siguiendo estrictamente las precauciones universales en todo momento (Tabla 13-3). El procedimiento se puede realizar en la misma cama del paciente o en una Unidad apropiada para tales efectos, dependiendo de las...