acta de denucia

POLICÍA LOCAL

Nº DILIGENCIA POLICIAL:
A**/**

____________________ (____________)
DENUNCIA POR: DAÑOS EN UN VEHÍCULO A MOTOR
COMPARECENCIA:

LUGAR:
POLICÍA LOCAL DE _____________(_________)

HORA:

FECHA:

FUNCIONARIO ANTE EL QUE SE DENUNCIA: POLICÍA/S LOCAL/ES CON EMPLEO ********* Y T.I.P. Nº.: **/**

DENUNCIANTE:

APELLIDOS:

NOMBRE:

D.N.I/PASAPORTE:

NACIONALIDAD:FECHA NACIMIENTO:

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

DOMICILIO:

LOCALIDAD Y PROVINCIA:

VEHÍCULO:

TELÉFONO:

CLASE:

MARCA Y MODELO:

LUGAR NACIMIENTO

EN CALIDAD:MATRÍCULA:

LUGAR DEL HECHO:

VALOR DAÑOS :

DIAS Y HORAS EN QUE SE PRODUJO EL HECHO:

DAÑOS OCASIONADOS:
El vehículo es PROPIEDAD de: EL DENUNCIANTE
PROPIETARIO:
D.N.I/PASAPORTE:APELLIDOS:
NACIONALIDAD:

NOMBRE:
LOCALIDAD: Y PROVINCIA DOMICILIO:

DOMICILIO:

TELÉFONO:

TESTIGOS:

VIVIENDO FUERA DE ESAPAÑA DESIGNO PARA REPRESENTANTE A:

SE DESCONOCE
CONSTANCIA DELOFRECIMIENTO DE ACCIONES AL
PERJUDICADO:
Art.789.4 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal y Arts.109 y 110 de la
misma Ley.
Efectuada la información de sus derechos al interesado,
MANIFIESTA (Marcar conun X).
Estoy interesado en ejercitar personalmente mis derechos
quedando citado.
Prefiero, de momento, que el fiscal reclame lo que corresponda.

Derecho a mostrarse parte en el proceso,mediante el nombramiento de
Abogado, y ejercitar las actuaciones civiles y penales que precedan.
Este derecho deberá ejercitarse de forma inmediata y, en todo caso antes de
la calificación del delito. (Sele comunica, que aunque no haga uso del anterior
derecho el Ministerio Fiscal, ejercitará la acción civil que corresponda, salvo
renuncia expresa).
Derecho a renunciar a la restitución de la cosa,reparación del daño e
indemnización del perjuicio causado. (Art.109 LECrim).

DILIGENCIA DE REMISIÓN: No habiendo otras diligencias urgentes que practicar, se remiten
las actuadas al Ilmo....