ACTA DE RESPONSABILIDAD






R-BI-17
BIENESTAR INSTITUCIONAL

AUTORIZACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN EN EVENTOS CON LA INSTITUCIÓN
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De: 2

VERSIÓN 04
El presente, busca evaluar los agentes de riesgo entrelos estudiantes debidamente matriculados que realizan actividades fuera del campus universitario, así como llevar un debido control de asistencia. La información contenida en el presente registro, debeser diligenciada por el estudiante que vaya a participar de la actividad y será responsabilidad del mismo sobre su veracidad.

De igual manera manifiesto que mi participación es libre y voluntaria.INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres
Apellidos








Fecha de nacimiento
Edad

C.C.
T.D.

Sexo



Día

Mes

Año


años
No.


M
F


Dirección de Residencia:
Barrio:




Ciudad:
E-mail:




Teléfono fijo:Celular:




EPS:

AFP:

ARP:


INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
Facultad
Ciencias naturales e ingenierías
Carrera
Tecnología en recursos ambientales
Semestre
III
Jornada



Diurna
Nocturna
VinculoInstitucional
Estudiante Matriculado
Estudiante Egresado
Contratista

DATOS DE LA SALIDA
Nombre de la actividad
Práctica de campo PLANTAS BRIOPHYTAS Y LICOPHYTAS
Nombre del coordinador de la salida
Jhon JairoAcevedo Vila
E-mail del coordinador
Jhon.acevedo1@correo.uis.edu.co
Lugar de la actividad/salida
Paramo de Berlín -Toná , Santander
Fecha de la actividad/salida
10
10
2015
Fecha de inicio de laactividad/salida
10
10
2015
Fecha de terminación de la actividad/salida
11
10
2015

EN CASO DE URGENCIA CONTACTAR A:
Nombre:

Parentesco:

Teléfono fijo:

Celular:







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VERSIÓN 04

DATOS MEDICOS DE ESTUDIANTES
¿LE HAN DIAGNOSTICADO O PADECIDO ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES ESTADOSO ENFERMEDADES?

Alergias
Si

No

Alimentos
Medicamentos

Especificar:

Asma
Si

No

Trastornos nerviosos
Si

No

Epilepsia
Si

No

Migraña
Si

No

Diabetes
Si

No

Enfermedades cardiacas
Si

No...