adjetivos


Consulta de Nutrición
Lic. Gabriela Cruz UANL

Datos generales

Nombre:

Edad:

Motivo de consulta:

Diagnostico Medico:

A que se dedica:

Horario de Trabajo:

A qué horate levantas:

A qué hora te duermes:

Haces ejercicio? Que tipo: Cuanto tiempo:

Cuanto mides: Peso:
Medidas de cintura,cadera y brazo:
(De preferencia busca pesarte en alguna bascula que también te proporcione el dato de porciento de grasa)
Facilítame por favor alguna foto reciente
Si tienes estudios recientes delaboratorio mándamelos o si puedos hacértelos que mejor (Biometria hemática, perfil de lípidos y química sanguínea)


Datos clínicos

Usted o alguien de sufamilia presentan alguno de estos padecimientos:

Personal Familiar

Diabetes
Hipertensión
Obesidad
Enfermedad renal
ReflujoColitis
Gastritis
Alguna enfermedad? Cual?
Alérgico(a) a algún alimento? Cual?
Tiene estreñimiento?
Mareos?
Visión borrosa?
Toma algún medicamento? Para quées?

Datos dietéticos
No de Comidas al día: ¿Cuáles? :
¿Ha realizado algún tipo de dieta? Duración:
Consistía en:
¿Tiene periodos de atracones (comilonas)?
¿Hapresentado incremento o pérdida de peso recientes?
¿Cuántos kilogramos y en qué tiempo?
Alimentos y platillos que no te gustan:

Alimentos y platillos preferidos:

Frutas o verduras que no tegusten:

Que comiste el día de ayer? (desde la mañana hasta la noche)

Dime por favor un desayuno que acostumbres comer y generalmente como a qué hora lo comes y donde:

Un ejemplo de almuerzo,la hora y donde:

Un ejemplo de comida, la hora y donde:

Un ejemplo de merienda, la hora y donde:

Un ejemplo de cena, la hora y donde:

Llevas lonche a tu trabajo?

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