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Ministerio de la Protección Social
República de Colombia
Formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud
 
Adoptado mediante circular 0076 de 02 de noviembre de 2007
 
Antes dediligenciar el formulario,por favor lea cuidadosamente el instructivo.
Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta. 
v.4.0

Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud
1.Fecha Novedad
2. No. Radicación
3. Entidad que registra
 
 
 
 
 
(Año)
(Mes)
(Día)
 
 

A. IDENTIFICACION DEL PRESTADOR
4. Código Sede Principal
5. Código Sede
6. Nombres yApellidos del Profesional Independiente o Razón Social de la IPS
660010076201  
660010076201  
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE  
B. TIPO DE NOVEDAD
7. Novedad del PrestadorCambio Domicilio    Cambio Nomenclatura    Cambio Representante Legal    Disolución/Liquidación 
En proceso de Disolución/Liquidación    Cierre Entidad o Prestador    Transformación 
8. Novedad deSede
Cambio Sede Principal    Cambio Domicilio    Cambio Nomenclatura    Cambio Director/Gerente 
Cambio Nombre Sede    Apertura Sede    Cierre Sede    Cambio Horario 
9. Novedad de CapacidadInstalada
Apertura Camas     Cierre Camas     Apertura Salas     Cierre Salas 
Apertura Ambulancias      Cierre Ambulancias 
10. Novedad de Servicios
Apertura Servicios    Cierre Definitivo   Cierre Temporal 
Apertura Modalidad   Cierre Modalidad    Cambio Complejidad 
C. NOVEDADES DEL PRESTADOR
Ubicación del Profesional Independiente o de la Sede Administrativa de la IPS
11. Departamento12. Municipio
13. Dirección
 
 
 
14. Teléfono
15. Fax
16. Correo Electrónico
 
 
 
Representante Legal
17. Primer Apellido
18. Segundo Apellido
19. Primer Nombre
20. Segundo NombreCADAVID  
CARDONA  
YENNY  
 
21. Tipo Identificación
22. Número
23. Forma de Vinculación
CC  
42116281  
2.Encargado  
D. DATOS DE LA SEDE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS QUE PRESENTA LA...