Administradora

|Para uso exclusivo de la oficina: |
|Agencia |Nro. Agencia |Cód. IBS |
|Cliente desde |Fecha |Firma y Sello |


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|Datos de laOperación |
|Concesionario |Precio del Vehículo Bs. |Monto del préstamo Bs. |
|      ||      |
|Plazo: |Tipo de vehículo (marca, modelo, año) |Póliza financiada |
|      |      |Sí No|
|Póliza de seguro emitida por |Monto de financiamiento de la póliza Bs.       |Plazo del financiamiento de la póliza |
|      |Financiadora Tarjeta de crédito |     |
|Datos del Solicitante |
|Razón Social |N° R.I.F |Fecha de constitución |Actividad principal |Domiciliada en |
|     |      |      |      |      |
|Ciudad |Estado |Zona Postal |Teléfono Oficina |Fax Oficina |Correo Electrónico |
|      |      |     |      |      |      |
|Local |Capital suscrito |Capital pagado |Fecha del ejercicio anual |
|Hipotecada Alquilada Propia |      |     |      |
|Representante legal |Documento de Identidad |Cargo |
|      |V E P      |      |
|Dirección de habitación |Correo Electrónico |Teléfono |
|      |      |     |
|Accionista | |
| |Junta directiva vigente hasta       |
|Nombre/Razón social...