agrario

 Fecha 13/06/2014







Datos del Agente
Razón Social: TAMARO HAYDEE NOEMI

Código de Identificación de Red existente: 6669
Datos de la Sucursal a Modificar:
Calle:
N°:Localidad:
Provincia:
CP:

AV E ILLIA
2180
PERGAMINO
BS AS
2700


Valores de Comisión
Rango por Sucursal
Comisión
AnteriorRango por Sucursal
Comisión
Nueva
FIJO TX Y AFIP
$1.10












































Domicilio
Nuevo Domicilio:Indicar: Legal o Sucursal:
Calle:
N°:
Localidad:
Provincia:
CP:
Teléfonos:










Posee Caja Buzón:
(En Cambios de Domicilio indicar con “X”)
Posee PUESTO SUBE:
(En Cambios deDomicilio indicar con “X”)
SI
NO



Posee Caja Buzón:
(En Cambios de Domicilio indicar con “X”)
SI
NO







Rendición Recaudación

Detallar forma de Rendición:
(Banco,tarjeta, T. Caudales)





Datos para cobro de Comisiones
Depósito en Cta. Bancaria
Envío Cheque por Correo
Retira en Gire



Banco:
Sucursal:
Indicar Tipo y N° de Cuenta
CajaAhorro:
Cuenta Corriente:
N° de Cuenta:
Apellido y Nombres de Titular:


N° CBU:
(Debe coincidir con firmante de Carta Propuesta / Contrato)Seguro de Robo en Transito
Conceptos

Apellido y Nombres
(Encargado de transportar los valores)

N° D.N.I.

Monto 1° Siniestro

Monto 2° Siniestro



Datos delos Fiadores
Conceptos
Fiador - 1
Fiador - 2
Apellido y Nombres


Calle y N°


Localidad y Cod. Postal


Provincia


Teléfono / Fax


Correo Electrónico


CUIT / CUIL


EsFamiliar del Titular (SI/NO)




Datos de los Firmantes
Conceptos
Firmante - 1
Firmante - 2
Apellido y Nombres


Calle y N°


Localidad y Cod. Postal


Provincia


Teléfono / Fax...