agroquimicos

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION

0

0

0

Fecha:

1

2

0

1

3

-

0

4

-

2

8

8

3

9Hora:

0

1

5

:

0

6

1

INFORMACION DEL PRESTADOR
SOCIEDAD MEDICA CLINICA MAICAO S.A.

Nombre

Nit X
cc

Código

4

4

3

0

0

0

1

6

8

0

9

5

72

5

0

4

0

0

0

3

0
DV

CALLE 16 N 6-41

1 Dirección Prestador:

0

Teléfono:

4

0

Número

0

Indicativo

número

Departamento: LA GUAJIRA

ENTIDADA LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)

4 Municipio: Maicao

4

4

COOMEVA EPS

3

0

E P S 0 1 6

Código:

DOCUMENTOS DEL PACIENTE
OROZCO

DIAZ

ERIKA

PATRICIA

1er. Apellido2do. Apellido

1er. Nombre

2do. Nombre

Tipo de Documento de Identificación
Registro Civil

X

Pasaporte

Tarjeta de Identidad

Adulto sin identificación

Cédula de CiudadaniaMenor sin identificación

4

0

8

7

9

1

9

Cédula de Extranjeria

Fecha de Nacimiento:

Dirección de Residencia:

CARRERA 1A N 5-45
LA GUAJIRA

Departamento:

4

Númerode documento de Identificación

4

1

9

8

Teléfono:

2
3

0

0
1

9
7

3

2
0

4
9

4 Municipio: MAICAO

4

8
3

Cobertura en salud
X

Regimen contribuidoRegimen Subsidiado - parcial

Población pobre no Asegurada sin SISBEN

Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado - total

Población pobre no Asegurada con SISBEN

Desplazado

OtroINFORMACIÓN DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General
Enfermedad Profesional

Accidente de Trabajo
Accidente de Tránsito

Evento Catastrófico

Clasificación Triage

1. Rojo2. Amarillo
X 3. Verde

Ingreso a Urgencia
Fecha:

2

0

1

3

-

0

4

-

2

7

Hora:

2

3

:

1

4

Paciente Viene Remitido

SI

X NO

Nombre del...