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DE SOLICITITD | 0800132105
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Y SEGURIDAD SOCIAL

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MATERNI DAD . PATERNIDAD
Por nacimiento, adopción o acogimiento
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argruclÓ¡l: Esteformulario está confeccionado en papel autocopiat¡vo. Tenga cuidado de no escribir
sobre más de una hoja cadalvezporquepuedeinutilizarlasrestantes.Lerecomendamosqueseparelashojasantesdeempezaraescribirenella-
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comience.por esta misma página, pero antes lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones
sobre cada uno de ellos.
Rellene el impreso de la forma máscompleta y exacta posible, ya que así facilhará el tiámite
de su prestación.
ESCRIBA CON CLARIDAD Y EN LETRAS MAYÚSCULAS

GRACIAS POR SU COLABOBACIÓN

DATOS A CUMPLIMENTAR PARA AMBAS PRESTACIONES
f.

DATOS PERSONALES DE UN PROGENITOR

Primer apellido

Nombre

GOMEZ

2.

TOSTADO

OSCAR

DATOS PERSONALES DEL OTRO PROGENITOR

Código postat

Localidad

ProvinciaNacionalidad

DE LA SOLICITUD
IMIENTO

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Fecha probable del parto ........................

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Fecha del parto

Número de hjjos discapacitados

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Discapacidad del menor

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Fecha de inicio del descanso{1).?.9 . 9.? .

Número de hijos

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Fecha de la resolución judicial
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