AIME


ACIDOSIS METABOLICAS. Caso 1.

Paciente diabética de 45 años de edad con acidosis metabólica severa
Mujer de 45 años, con DM tipo 1 de larga evolución como único antecedente de interés. 

Tres días antes de su ingreso en urgencias comenzó con malestar general, dolor abdominal de características cólicas, diarrea y vómitos. 
Por no mejorar y por deterioro en su nivel de conciencia fuellevada al hospital. Al examen físico se trataba de una señora de alrededor de 60 kg, obnubilada, con signos de deshidratación severa. La temperatura fue de 36,8 la TA de 90/60 mm Hg. El resto del examen físico fue anodino excepto por respiración de Kussmaul. No focalidad neurológica. 

Los datos de laboratorio al ingreso fueron:
Glucemia: 750 mg/dL, Na: 141mmol/l, K: 5,6 mmol/L, Cl: 106 mmol/LBicarbonato: 4 mmol/L. pH: 6.96 mmol/L, pCO2: 18 mm Hg. 
Con el diagnóstico de cetoacidosis diabética la paciente fue tratada durante las siguientes 6 horas con insulina iv (dosis total administrada: 130 u), fluidoterapia: 3.000 c.c. de suero salino isotónico, bicarbonato sódico: (6 ampollas de 50 c.c. de bicarbonato al 7.5%. Cada ampolla tiene 50 mEq de bicarbonato) y cloruro potásico (20 mEq enlas 6 horas).
La paciente no mejoró ostensiblemente de su situación de obnubilación. Su TA era de 150/90 y la Tª 38,5º.  Una nueva analítica mostró: Glucosa 380 mg/dL, Na:154 mmol/l, K: 2.1 mmol/L Cl: 116 mmol/L Bicarbonato: 10 mmol/L, pH: 7.05, pCO2:37 mm Hg
PREGUNTAS:

2.- Tras las 6 primeras horas de tratamiento: ¿Cuál es el diagnóstico ácido-base? ¿Cómo es de grave el cuadro respecto alingreso?

3.- ¿Cuál es la causa de la hipernatremia?. ¿Y de la hipokalemia?. Cite al menos tres errores que se han cometido en el tratamiento de este paciente.

1.- A su llegada a Urgencias: ¿Cuál es el trastorno ácido-base de la paciente? ¿Es adecuada la compensación? ¿Cuáles son las causas más probables? 
Ante todo trastorno del equilibrio ácido-base, siempre hay que hay que efectuarse estastres preguntas para identificar el tipo de trastorno, determinar la gravedad del mismo y orientar un tratamiento específico. 

¿Cuál es el trastorno? Siguiendo un orden lógico a la hora de examinar a la paciente, 
Primero: la clínica. ¿Qué es lo que se ve de la paciente, independientemente de los datos analíticos?. 
Dos cosas principales: La respiración de Kussmaul, que indica la presencia deacidosis. La TA baja y otros signos físicos, que indican que la paciente, además de acidótica, está deshidratada. En caso de ser posible, conviene comprobar la presencia de hipotensión ortostática: la desaparición de la misma durante la rehidratación es un signo útil para considerar que la reposicion de volumen ha sido eficaz. Es importante en esta paciente diabética que va a ser reexpandida,realizar una auscultación pulmonar exhaustiva, para saber de qué situación se parte antes de iniciar la administración de sueros.

Segundo: El pH que confirma la acidosis y señala su gravedad.

Tercero: El bicarbonato plasmático que clasifica la acidosis en metabólica.

Cuarto: la pCO2 (ver punto siguiente)

Y quinto: El anión GAP aumentado (AG: 31 mEq/L), advierte que el cuadro es una acidosismetabólica por acúmulo de ácidos.
¿Es adecuada la compensación?, Esta se ve examinando la pCO2. En estos casos, la pCO2 nos indica dos hechos principales: si la compensación respiratoria por hiperventilación es adecuada, si es suficiente y si la situación global es grave, al encontrarse un grado de compensación inadecuado (pCO2 más alta de la esperada) o máximo (pCO2 en el límite más bajoalcanzable, de aproximadamente 14-18 mm Hg). La hiperventilación, al disminuir la concentración de CO2, desplaza el equilibrio de la reacción del tampón bicarbonato (CO2 + H20 HCO3- + H+), disminuyéndose las cargas ácidas (hidrogeniones). Por cada mmol de descenso en el bicarbonato sérico desde su valor normal (24-26 mmol/L), la pCO2 debe descender 1 mm Hg para hablar de compensación adecuada....