Alguien Que Me Ayude

HISTORIA CLINICA


Datos Generales:

• Nombre: María Mercedes de Dios Campos
• Edad: 35años
• Sexo: femenino
• fecha de nacimiento: 24 de septiembre de 1978
• Lugar de residencia: colonia las torres
• Religión: católica
• Raza: mestiza
• Nacionalidad: hondureña
• Ocupación: ama de casa
• Escolaridad: primaria completa
• Informante: maríamercedes de Dios
• Sala: gastro-cirugia
• Cama: 13
• Expediente número: 241 4860
• Credibilidad: confiable
• Fecha de ingreso: 7/6/11
• Fecha de elaboración de la historia: 13/6/11
• Elaborado por: Pablo Rodríguez Aguilar 20051000990




Síntoma Principal: Dolor abdominal

Historia de la Enfermedad Actual:

Paciente refiere dolor abdominal de 8 días deevolución localizado en el cuadrante superior derecho con irradiación hacia el área subescapular derecha, tipo cólico de inicio insidioso y de intensidad que aumenta progresivamente hasta ser muy severo sin predominio de horario el dolor es episódico entre cada episodio afirma estar asintomática, así mismo refiere con igual evolución náuseas seguidas de vómitos pre y postprandiales durante elepisodio de dolor de contenido en ocasiones líquido transparente y alimentario con numero de 6 a 8 por día.
También presenta ictericia moderada en conjuntivas bulbares y piel de 7 días de evolución afirma coluria de misma evolución y niega acolia (no a defecado mucho).

Paciente afirma haber presentado dos episodios de dolor con las mismas características hace aproximadamente 6 meses sin ictericiatiempo durante cual estaba embarazada.


Funciones Orgánicas Generales

Antes Durante
Apetito normal disminuido
Sed normal disminuido
Defecación normal disminuido
Micciónnormal normal
Sueño normal disminuido


Interrogatorio por Órganos Aparatos y Sistemas.

SNC.
Niega: temblor fino en manos, ansiedad, hemiparesia, convulsiones

CABEZA.
Niega: cefalea, traumas

OJOS
Niega: ardor ocular, resequedad, exoftalmos leve, secreciones

OIDOS.
Niega:otalgias, otorragia, otorrea, tinnitus, hipoacusia

NARIZ.
Niega epistaxis, trauma, prurito, congestión, rinorrea

OROFARINGE
Niega: disfagia, gingivitis, queilosis, queilitis, halitosis, prótesis dental, disfonia

CUELLO.
Niega: calor, enrojecimiento, dolor, traumas

RESPIRATORIO
Niega: hemoptisis, disfonía, tos, expectoración, disnea.

CARDIOVASCULAR.
Niega: disnea, disneaparoxística nocturna, soplos, palpitaciones

DIGESTIVO.
Afirma: dolor abdominal, náuseas y vómitos e ictericia referida en HEA
Niega: hematemesis, melena, distensión abdominal, diarrea.

GENITOURINARIO
Niega: poliuria, polaquiuria, tenesmo

OSTEOMUSCULAR.
Niega: Edema de tobillos, mialgias, traumas

PIEL Y FANERAS.
Leve tinte ictérico en piel referido en HEA


ANTECEDENTES PERSONALESPATOLOGICOS
• Enfermedades de la niñez: niega haber tenido enfermedades en la niñez
• Enfermedades del adulto: afirma varicela y ITU durante su último embarazo


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Ambiente Físico.
• No casa propia
• Paredes de ladrillo
• Piso de mosaico
• Techo de cinc
• Servicios: luz eléctrica, agua potable, servicio de tren de aseo
• Numero de habitaciones 1habitan 5 personas,
• No animales domésticos
• servicio sanitario
• cocina con estufa eléctrica dentro de la casa.


Hábitos:
Características de la Dieta Actual.
Consume:
• Desayuno: toma leche o café
• Almuerzo: pollo con arroz con tortillas.
• Cena: frijoles, mantequilla, huevos. Con tortillas.
• Entre comidas: churros, frescos jugos.
Niega el consumo de alcohol y...