alumna

27. Fecha expedición:

1 0 7 5 2 2 0 4 7 8

29. Departamento:

1 9 8 7 0 4 2 9

30. Ciudad/Municipio:

1 6 9 Huila

COLOMBIA

3

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

Lugar deexpedición

14160854695

4. Número de formulario

4 1

0 0 1

Neiva

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nom

35. Razón social:

36. Nombre comercial:

37.Sigla:

DISEÑO
38. País:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

1 6 9 Huila

COLOMBIA

4 1 Neiva

0 0 1

41. Dirección principal

CR 5 8 88 ZN PASAJE SAN FRANCISCO LOCAL 1
42.Correo electrónico:

43. Apartado aéreo

44. Teléfono 1:

45. Teléfono 2:



3
7 4 3 0 7 4 9 9

3 4 7 1

1

Responsabilidades, Calidades y Atributos
1
53. Código:

2

3

4

56

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas régimen simplificado
Usuarios aduaneros

1

2

3

4

5

6

Exportadores

7

8

910

55. Forma

56. Tipo

1

2

3

57. Modo

54. Código:

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN
59. Anexos:


Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firmaautorizada:
Artículo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013
Firma del solicitante:
984. Nombre

GARCIA MAJE JHON JAIRO

985. Cargo:

Gestor I

Fecha generación documento PDF: 05-12-201401:28:48PM

Página
Espacio reservado para la DIAN

001

2

6. DV 12. Dirección seccional

1 0 7 5 2 2 0 4 7 8

-

4

Hoja 2

14160854695

4. Número de formulario

5. Número deIdentificación Tributaria (NIT):

4

de

14. Buzón electrónico

1

Impuestos y Aduanas de Neiva

3

Características y formas de las organizaciones

62. Naturaleza

63. Formas asociativas65. Fondos

66. Cooperativas

64. Entidades o institutos de derecho público de orden nacional, departamental,
municipal y descentralizados
67. Sociedades y organismos
extranjeros

68. Sin...