ANEXO 3 BUENO

ANEXO TÉCNICO No. 1
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE
LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
NUMERO DE INFORME
Fecha:
INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante)
CORPORACION IPS CRUZ BLANCA - Clinica Juan Luis Londoño de la Cuesta
Nombre
Código
Teléfono:

2

01

1

NIT
CC

-

0

5 -

X

8

1

2 Hora:

3

0

1

0

6

1

1

:

3

7

6 -

0

1

NUMERO

0 5 0 0 1 0 8 0 2 8 0 1 Dirección prestador:
Cra 49 # 58 - 19
5 7 6 7 6 7 6
indicativo

Departamento

número

0 5 Municipio

Antioquia

Tipo de inconsistencia

M E S A

0 0 1

Medellin

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (Pagador)

CODIGO:

El usuario no existe en la base de datos
X Los datos del usuario nocorresponden con los del cocuemento de identidad presentado
DATOS DEL USUARIO (Como aparece en la base de datos)
R O J

A S

A S T R I

D

Y E S E N I

A

1er apellido
2do apellido
1er nombre
2do nombre
Tipo Documento de Identificación
X Registro Civil
Pasaporte
2 1 6 4 3 9 3 4
Tarjeta de Identidad
Adulto sin identificación
Número documento de identificación
Cédula de ciudadania
Menor sinidentificación
Cédula de extranjería
Fecha de Naciemento
1 9 9 2 - 1 0 - 0 6
Dirección de Residencia Habitual:
C R A
3 5
N O .
9 53 0
Teléfono: 2 5 8 3 3 1 4
Departamento:
A N T I O Q U I A
Municipio
M E D E L L I N
Cobertura en salud
Regimen Contributivo
Regimen Subsidiado-parcial
Población pobre No asegurada sin SISBEN
Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado-total
Desplazado
Otro
Población pobre Noasegurada con SISBEN
VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA
DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (FISICO)

Primer Apellido
Primer Apellido:
Segundo Apellido
Segundo Apellido:
Primer Nombre
Primer Nombre:
Segundo Nombre
Segundo Nombre:
X Tipo Documento de identificación
Tipo Documento de identificación:
C E D U L A
D E
C I U D A D A N I A
X Número Documento deidentificación
Número Documento de identificación:
1 0 1 7 2 1 0 4 3 2
Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento
1 9 9 2 - 1 0 - 0 6
Observaciones
USUARIA QUE SE ENCUANTRA ACTIVA EN BASE DE DATOS DE CAFESALUD EPS-S CON RC. Y PRESENTA COPIA DE CEDULA
DE CIUDADANIA LA CUAL SE ADJUNTA COPIA

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA
Nombre de que solicita

Teléfono
indicativo

Cargo o actividad:

0AUXILIAR ADMINISTRATIVA URGENCIAS

Teléfono celular:

número

extensión

ANEXO TECNICO NO. 2
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
NUMERO ATENCION

2 0 1 1 -

Fecha:

-

Hora:

INFORMACION DEL PRESTADOR (Solicitante)
Nombre

CORPORACION IPS SALUDCOOP - Clinica Juan Luis Londoño de la Cuesta

NIT

X

CC

8

3

0

10

6

3

7

6 -

1

NUMERO

0 5 0 0 1 0 8 0 2 8 0 1 Dirección prestador:

Código

5

Teléfono:

7

indicativo

6

7

6

7

Cra 49 # 58 - 19

6

Departamento

número

0 5 Municipio

Antioquia

0 0 1

Medellin

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (Pagador)

DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento de Identificación
Registro Civil

Pasaporte

Tarjeta de Identidad

Adulto sin identificación

Cédula de ciudadaniaMenor sin identificación

Número documento de identificación

Cédula de extranjería

-

Fecha de Naciemento

-

Dirección de Residencia Habitual:
Departamento:

A N T I

O Q U I

A

0 5 Municipio

M E D E L L I

N

0 0 1

Cobertura en salud
Regimen Contributivo

Regimen Subsidiado-parcial

Población pobre No asegurada sin SISBEN

Plan adicional de salud

Regimen Subsidiado-total

Población pobreNo asegurada con SISBEN

Desplazado

Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
Enfermedad general

Accidente de trabajo

Enfermedad profesional

Accidente de tránsito

Evento catastrófico

Clasificación Triage

1.Rojo
2. Amarillo
3. Verde

Ingreso a Urgencias
Fecha:

2

0

1

1

-

-

Hora:

Paciente Viene Remitido

:

No

Código

Nombre del prestador de servicios de salud que...