anexo iv

ANEXO IV

SOLICITUD GENERAL DE APOYO


1. DATOS DE VENTANILLA
COMPONENTE
INSTANCIA EJECUTORA
EDO
DDR
MUNICIPIO
CADER
VENTANILLA
DÍA
MES
AÑO
CONSECUTIVO
ART. 20
SAGARPA
12

001






*No. de Folio.








I.a. DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA FÍSICA O MORAL)
Física

Moral

Grupo (COUSSA, PESA PRODEZA y Desarrollo de Capacidades)

*Fecha de NacimientoAAAA MM DD
*Nombre (s) del Grupo ó Razón social persona moral: _______________________________
*Nombre (s) persona Física o representante legal (en su caso):
(O representante del grupo en su caso). _________________________________________
*Primer Apellido: ____________________________________________________________
*Segundo Apellido: ______________________________________*Nacionalidad
____________________________

*CURP:



















*RFC:














*HOMOCLAVE Estado


Civil (clave)

Teléfono (lada): __________ Fax: ____________________ Correo electrónico:
Tipo de Identificación (credencial IFE o pasaporte vigente):
Número de identificación:
I.b. DOMICILIO DEL SOLICITANTE
*Tipo de asentamiento humano:Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( )
Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) norma INEGI
*Nombre del asentamiento humano:
*Tipo de vialidad: Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejón ( ) Calzada ( ) Periférico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) norma INEGI
*Nombre de vialidad:*Número exterior 1: _____ Número exterior 2: _____ Número interior: _______ *Código Postal:
*Referencia 1 (entre vialidades):
*Referencia 2 (vialidad posterior): _______________ Referencia 3 (Descripción de ubicación):
*Localidad: ____________________ *Municipio: ________________________ *Estado:
*Otro:
Número de UPP o RNP:
*Campos obligatorios.
2. DATOS DEL PROYECTO
NOMBRE DELPROYECTO:
DOMICILIO DEL PROYECTO:
PROYECTO NUEVO

PROYECTO DE AMPLIACIÓN

CONTINUACIÓN

2.a. EMPLEOS A GENERAR
No. De empleos

Mujer

Hombre

indirectos





No. De empleos

Mujer

Hombre

directos






CATEGORÍAS
MUJER
HOMBRE
TOTAL
JÓVENES



INDÍGENAS



ADULTOS MAYORES



DISCAPACITADOS



ADULTOS




2.b. COMPONENTE A SOLICITARTITULAR DE LA PRESENTE:

Los que suscribimos, representantes de __________________________________________, solicitamos participar de los apoyos y beneficios que el Gobierno Federal, otorga a través del “Componente_________________________”, para lo cual proporcionamos nuestros datos y documentos requeridos, manifestando que son verídicos, comprometiéndome a cumplir con los criterios yrequisitos de elegibilidad establecidos.
No. Total de Socios

*No. Socios morales

*No. Socios físicos







No. Socios Mujeres

*No. Socios hombres




3. PROGRAMAS Y COMPONENTES DE APOYO SOLICITADOS:
_________________________ESTRUCTURA FINANCIERA____________________________

Programas (componentes)
INVERSIÓN TOTAL
SOLICITANTE
CRÉDITOS
APOYOS
GOBIERNO

1







23







4







DESCRIBIR EN QUE CONCEPTOS SE USARAN LOS APOYOS:


3.a. APOYO SOLICITADO
Concepto
de apoyo
Apoyo solicitado
Crédito o alguna otra
fuente de financiamiento
Aportación del
solicitante
Monto total de la
inversión (incluyendo
monto solicitado)
No. Beneficiarios

Pesos ($)
%
Pesos ($)
%
Pesos ($)
%
Pesos ($)
%
Mujer
Hombre3.b PROGRAMA
Programa:
Nombre:
1

2

3

4

5

Especifique:
Anote el número:

3.c. ESTABLECIMIENTO DE CUENTA A TRAVÉS DE LA SAGARPA/ASERCA (PARA BANCARIZACIÓN)
ESTA SECCIÓN SE LLENARA CUANDO EXISTAN CONTRATOS Y/O CONVENIOS VIGENTES ESTABLECIDOS CON LAS INSTITUCIONES BANCARIAS.
EN CASO DE UTILIZAR ESTA SECCIÓN,...