Anexo1 768710

 ANEXO I DE LA CIRCULAR G.P.y C. N° 001/04

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Res. 230/03 SRT)

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Datos según ROAM
Nº Siniestro ART:768710
Nº Denuncia: 6333
Apellido: FLORES
Nombres: ANIBAL IRENEO
CUIL/DNI: 20-30064634-5
Fecha Nac.: 15/03/1983
Sexo: M F
(1) Nacionalidad: Argentino
Domicilio del Accidentado (Calle y Nº)CONSTITUCION 2101
Teléfono

C.P.A.
3432
Ciudad
BELLA VISTA-CTS
Provincia
CORRIENTES
Ocupación del trabajador Accidentado (2):
CIUO:
(3) Antigüedad en el puesto de trabajo:
(4) Tipo de contrato:

DATOSDEL EMPLEADOR
Razón Social: BULCA SRL
CUIT: 30-70760816-8
Domicilio de la Razón Social (Calle y Nº)
CONDARCO 1689
Teléfono

C.P.A.
1416
Ciudad
CIUDAD AUTONOMA BS.AS.-BA
Provincia
CAPITAL FEDERAL
(5)Grupo de Fiscalización al que pertenece el empleador:
E. Testigo E. Guía Construcción Agro Básico Autoasegurado Otros (describir)
(6) Actividad económica principal delempleador: Venta al por mayor en comisión o consignnación de productos agrícolas n.c.p.
CIIU: 511119
(7) Dotación de personal actual del empleador:

DATOS DE LA ART O EMPLEADOR AUTOASEGURADO
(8) DenominaciónART ó Empleador Autoasegurado (EA): La Segunda
Código ART / EA: 00060

CODIFICACION DE LOS DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
(9) Zona del Cuerpo Afectada

(10) Naturaleza de la Lesión

(11) Forma deAccidente

(12) Agente Causante


DATOS DEL LUGAR Y CENTRO DE TRABAJO DONDE HA OCURRIDO EL ACCIDENTE:
Lugar del Accidente (Calle, Nº, Piso, Dpto.):

Ciudad

Provincia

C.P.A.

Teléfono


Razón Social:CUIT:
CIIU:
(13) Denominación ART ó Empleador Autoasegurado (EA): La Segunda
Código ART / EA: 00060
(14) Grupo de Fiscalización al que pertenece el centro de trabajo:
E. Testigo E. GuíaConstrucción Agro Básico Autoasegurado Otros (describir)
Establecimiento Obra
(15) N° de Establecimiento / Obra:
(16) Dotación actual del centro de trabajo:
(17) Actividad...