Anexo7

ANEXO Nº 7-C
TIPO DE EXAMEN
PREOCUPACIONAL PERIODICO
RETIRO

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
EMPRESA: |
CONTRATISTA:FECHA: |
APELLIDOS Y NOMBRES: |
EDAD: | SEXO: | DNI: |
DOMICILIO: |
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: | TELEFONO PARTICULAR O CELULAR: |
GRADO DE INSTRUCCIÓNANALFABETO SEC INCOMTECN COMP PRIM INCOMP SEC COMPL UNIV INCO PRIM COMP TEC INCOM UNIV COMP | ALTURA DE LA LABOR (msnm)HASTA 3000 m 4000 a 4500 m 3001 a 3500 m Mas de 4501 m 3501 a 4000 mNivel del Mar |
NUMERO DE HIJOS | ESTADO CIVILSOLTERO CONVIVIENTE CASADO VIUDO DIVORCIADO | AREA DE TRABAJOSUPERFICIE SUBSUELO |
SIN HIJOS | Nº VIVOS | NºMUERTO | | |
| | | | |
CARGO QUE DESEMPEÑA: |
LUGAR Y TIEMPO DE TRABAJOS ANTERIORES |
Empresa, CIA contratista, independiente | Año de inicio | OCUPACION | AREA DE TRABAJO | TIEMPO QUESE DESEMPEÑO |
| | | SUPERFICI | SUBSUELO | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: |ANTECEDENTES OCUPACIONALES (Accidentes y/o enfermedades ocupacionales): |
ANTEC. FAMILAIRES: | HABITOS: Nada Poco Habitual ExcesivoTabaco Alcohol CocaOtros | TALLA: mPeso:Kg IMC: | Temp.: Capacidad Vital: cc |
FUERZA MUSCULARCONSERVADA DISMINUIDADESCRITA EN OBSERVACIONES | CABEZA: |
BOCA: | AMIGDALAS: | FARINGE: |LARINGE: |
CUELLO: | NARIZ: |
DENTADURA: | Nº DE PEZAS EN MAL ESTADO |
| Nº PIEZAS QUE FALTAN |
OJOS: | SIN CORREGIR | CORREGIDO | ENFERMEDAES OCULARES: |
| OD | OI | OD | OI | |
VISION DELEJOS | | | | | |
VISION DE CERCA | | | | | REFLEJOS PUPILARES: |
VISON DE COLORES | | | |

OIDOS: | TIMPANOS | AUDICION DERECHA: | AUDICION IZQUIERDA: |
TORAX:CORAZON: | EN...