ANMESIS NERIS RIOS LIMA

PROCESO DE
ATENCION DE ENFERMERIA




EVADIS GUEVARA GAMEZ




DORIS PANZA
(DOCENTE)














UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
ENFERMERIA EN MEDICINA INTERNA Y CUIDADO CRÍTICO
ROTACION DE URGENCIAS CLINICA CESAR S.A
VALLEDUPAR
2015



UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
MEDICINA INTERNA Y CUIDADO CRÍTICO
ANAMNESIS


DATOS DE IDENTIFICACIONNOMBRE: NERIS MARIA RIOS LIMA.
EDAD: 57 años.
SEXO: Femenina.
ESTADO CIVIL: soltera.
Nº HISTORIA CLINICA: 36395165
FECHA DE NACIMIENTO: 02/ mayo /1958
DIRECCION: El banco

PROCEDENCIA: El banco
ENTIDAD: SANITAS S.A. .
INSTITUCION DONDE SE ENCUENTRA: Clínica Valledupar.
SERVICIO: uci
FECHA DE INGRESO: 03 – 11- 2015
FUENTE DE INFORMACION:
Primaria (historia clínica)
Secundaria (hermana )CONFIABILIDAD: 89%
ESTANCIA HOSPITALARIA: 9 días
DX MEDICO: CRISIS HTA ORGANOS BLANCO AFECTADO RIÑON. URGENCIA DIABETICA + IRC+DM DESCOMPENSADO.

MOTIVO DE CONSULTA: CRISIS HIPERTENSIVA.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que ingresa a esta institución remitida del hospital de candelaria por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por edema en miembros inferiores oliguria , acompañado decifras tensiónales elevadas a su ingreso se encuentra hipertensa , edema de miembros inferiores , azoados elevados e hiperkalemimia, con aporte de glicemia elevados por lo cual se decide hospitalizar para manejo medico .tiene reporte de ecografía de vías urinarias , el cual muestra riñón derecho normal y compromiso de riñón izquierdo con IRC? Se descarta uropatia obstructiva, en las últimas horascursando con cifras arteriales de difícil manejo por lo cual requirió inicio de soporte vasodilatadores con nitroglicerina y por ende translado a uci para manejo y vigilancia hemodinámica.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicas: HTA, DM, IR.
Quirúrgicas: refiere una cirugía a los 15 años sin evidencia de cicatriz.
Farmacológicos: (-)
Psíquicos: (-)
Traumáticos: (-)
Alérgicos: (-)
ANTECEDENTESFAMILIARES:
Madre: HTA
Padre: DM
HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
ESTILO DE VIDA

Descanso: Refiere dormir 8 horas en la noche y a veces duermo 1 hora de descanso en las tardes
Sueño: Refiere dormir 9 horas diarias.
Recreación: Refiere salir a la iglesia los sábados y domingo.
Hábitos higiénicos: Refiere cepillarse 1 vez y bañarse 2 vez diariamente.
Hábitos nutricionales: Refiere tener unaalimentación balanceada baja en grasa en azúcar y sal.
Desayuno: caldos o guineo queso.
Almuerzo: carne arroz ensalada yuca y frijoles y jugos .
Merienda: refiere tomar café.
Cena: yuca papa y avena jugo.
Hábitos nocivos: Refiere ser sedentario por qué no sale a caminar, Prefiere dieta balanceada refiere tomar café .
Imagen de sí mismo: “Soy amable luchador de la vida, buena madre y con el favorde mi dios salgo rápido de aca”.
Relación interpersonal: Refiere ser sociable, tener un buen trato con las demás personas, tener muchos amigos y comunicarse con todos.
Persona significativa Refiere que las personas significativas en su vida, el nieto es mi adoración.

Grupo social al que pertenece: refiere asistir a la iglesia.

Medio ambiente:
Descripción de la vivienda: Refiere vivir en unacasa de 1 piso, la cual posee paredes repelladas , puertas metálicas, 3 dormitorios, sala, comedor, refiere que tiene una buena ventilación, cocina con buenos hábitos higiénicos, baño, patio, refiere que los vecinos no quema de basuras.
Disponibilidad de servicios: Refiere que cuenta con todos los servicios, como agua y luz, servicio de acueducto, alcantarillado, gas propano, y recolección debasuras.
Medio ambiente/relación interna de la vivienda con sus familiares: Refiere que la relación que lleva con las personas que vive es muy buena y mas por mi enfermedad ellos son de mucho apoyo.
Descripción de un día típico: “Me levanto a las 5 am tomo mi café, hago el desayuno 7:00 como me reposo a las 8:00 hago el aseo lavo los platos y a las 11:00 monto hacer el almuerzo esta a las 12:30 a...