ANX 6 CERTIFICADO DE RENOVACION UNIVERSIDAD

ANEXO No. VI
CERTIFICADO DE RENOVACION
Por expreso y mutuo acuerdo entre las partes queda estipulado mediante el presente anexo, los términos y
condiciones de esta renovación con su nueva vigencia:
1Contrato No. 5019
2 Vigencia:
Desde 14/Marzo/2009 hasta 13/Marzo/2010
3 Contratante: Universidad Técnica Particular de Ciencias Ambientales José Peralta
4 REQUISITOS DE EDAD.* Para el afiliadotitular la edad máxima de ingreso debe ser hasta los:
* Límite de edad de permanencia del titular es hasta los:

64 años, 11 meses, 29 días
69 años, 11 meses, 29 días

5 PLAN DE BENEFICIOS
COBERTURAHospitalario/Ambulatorio
Anual
X
Incapacidad
Vitalicio
X
AMBITO DE COBERTURA
Local
Exterior
Local y/o Exterior
TIPO DE SERVICIOS
Servicios Nombrados
Servicios Excluidos
X
MODALIDAD DE PRESTACION
ConveniosReembolsos
PLAN POOL
ACCIDENTES
Servicio Odontológico
N/A
Servicio Médico Domiciliario de Emergencia
N/A

X
X

Red BLANCA

BENEFICIOS

Alternativa 1
$ 2,000.00
$ 0.00
$ 0.00
N/A
N/A

Límite AnualDeducible Ambulatorio Anual
Deducible Hospitalario Anual
Copago Ambulatorio
Copago Hospitalario

SUBLIMITES
Cuarto y Alimento diario
Copago de Unidad de terapia intensiva
Servicio de Ambulancia
Seguro porMuerte Accidental, ITP y desmembración
Gastos de Sepelio por muerte accidental del Titular
Periodo de Incapacidad
Periodo de presentación de reclamos

100%
100%
$200
$5000
$200
365 días
90 días

6CUOTA ANUAL POR AFILIADO.- En adición a la nueva vigencia de este contrato, se establece la nueva cuota anual
por afiliado:
Universidad Técnica
Peralta

Titular

José

Red B $2,000
Cuota Anual

$ 10.00

7PLAZO PARA PRESENTAR RECLAMOS.* El contratante y/o el Afiliados Titular tienen 90 días de plazo a partir de la cancelación de este contrato para presentar
reclamos.
8 CONDICIONES PARTICULARES.* Lacobertura es por las 24 horas del día los 365 días del año y en cualquier parte del mundo.
* La cobertura es sin copago ni deducible tanto en la cobertura ambulatoria como hospitalaria.

* Se dará...