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La Historia Clínica

En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.Secciones que forman parte de la historia clínica.
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
5. Revisiónpor sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.

1) Identificación del paciente.
En esta parte seidentifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividaddesarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor alpaciente como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
Fecha y hora.
Nombre completo del paciente.
Edad.
Eventualmente, se agrega:
Teléfono odirección.
A quién avisar en caso de necesidad.
Previsión.
Actividad que desempeña.
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez quesea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).
Estas secciones son:
a. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
b. Antecedentesginecoobstétricos.
c. Hábitos.
d. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
e. Alergias.
f. Antecedentes sociales y personales.
g. Antecedentes familiares.
h. Inmunizaciones.
En algunos casos, no sedetallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
a. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que...