apertura economica

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Ingreso
Laboral

Retiro
Laboral

CÓDIGO
ASESOR

PA

71994387

No diligenciar

¿Ha estado afiliado en los últimos
6 meses en alguna EPS?

Si la anterior respuesta es afirmativa ¿Actualmente
se encuentra afiliado en alguna EPS?

5= Unión Libre
Nombre de la AFP

Risaralda

Código IPS elegida

Correo electrónico seguridad social

NIT

No diligenciar
ARLTipo de pensionado

No diligenciar
Nombre de la AFP

Cotización mensual

Salario base / Mesada pensión
Fecha de retiro de la Empresa

Fecha de Retiro del independiente o contratista

Si es contratista diligencie la siguiente información del contratante
Razon Social del Contratante

NIT

:

2. Modificación información general

3. Cambio de tipo/o No. documento

4. Cambio de IPSNombre completo del cotizante y/o beneficiarios

Tipo
Doc

RC
RC
RC
RC
E-mail

5. Retiro de beneficiario

6. Retiro por fallecimiento

Codigo
Novedad

1. Ingreso de beneficiario

No diligenciar
No diligenciar

Autorizo a SURAMERICANA S.A para la recolección, almacenamiento y uso de mis datos personales con la finalidad de vincularme como cliente de EPS Y MEDICINAPREPAGADA SURAMERICANA S.A. Autorizo el
tratamiento de mis datos, incluso biométricos, que es un dato sensible para los fines que sean necesarios para la prestación de los servicios encargados particularmente para ejecutar y cumplir el contrato. Autorizo a
SURAMERICANA S.A a entregar o compartir mi información con: ACEMI; con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector salud, conaliados estratégicos e Intermediarios de Seguros; Compañía matriz,
filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envío de información, ofertas comerciales y publicitarias. Autorizo a SURAMERICANA S.A para consultar y obtener copia de mi historia
clínica, que es un dato sensible, para auditar la prestación del servicio de salud, cancelar las prestacionesasistenciales y económicas a las que tenga derecho, adelantar los trámites de recobro, calificación de origen y
pérdida de capacidad laboral y efectuar reportes a los entes de control. El tratamiento de la historia clínica deberá sujetarse además de lo regulado en la ley 1581 de 2012 a lo establecido en la Resolución 1995 de 1999,
2346 de 2007 y normas que la adicionen o modifiquen. Las respuestas alas preguntas sobre el tratamiento de datos sensibles son facultativas. Como Titular de la información tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar
sus datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para el tratamiento, informarse sobre el uso que se ha dado a los mismos, revocar la autorización y/o solicitar la supresión de sus datos cuando sea
procedente y acceder en formagratuita a los mismos.
El responsable del tratamiento de la información es SURAMERICANA S.A, para ejercer los derechos sobre sus datos personales, comunicarse a la línea de Atención al 437 8888 desde Medellín, Bogotá y Cali o al 01
8000518888 en el resto del país. Para conocer nuestra política de privacidad visite www.sura.com.
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