ART 140 PERSONAS FISICAS 1
Páginas: 3 (541 palabras)
Publicado: 16 de julio de 2015
Zurich Compañia de Seguros S.A. / Zurich Vida Compañia de Seguros S.A.
Identificación de Clientes al Siniestro - Art. 140 LGISMS.
NO SINIESTRO
POLIZA / ITEM / RAMO
Persona Física de NacionalidadMexicana
DATOS DEL CONTRATANTE ASEGURADOS
1
NOMBRE:
2
DOMICILIO
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
(COMPLETO)
( CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD O POBLACIONY ENTIDAD FEDERATIVA)
3
FECHA DE NACIMIENTO
/
AÑO
6
OCUPACION O PROFESIÓN
7
ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO
8
TELEFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTE
12
FIRMAELECTRONICA AVANZADA
DIA
4
NACIONALIDAD
5
PAÍS DE NACIMIENTO
9 CORREO ELECTRONICO
(LADA)
10
/
MES
EN CASO DE CONTAR CON EL
TELEFONO
11
CURP
EN CASO DE CONTAR CON EL
EN CASO DE CONTAR CONEL
EN CASO DE CONTAR CON EL
DATOS DEL BENEFICIARIO TERCERO
1
NOMBRE:
2
DOMICILIO
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
(COMPLETO)
( CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO,CIUDAD O POBLACION Y ENTIDAD FEDERATIVA)
3
FECHA DE NACIMIENTO
/
AÑO
5
OCUPACION O PROFESIÓN
7
ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO
8
TELEFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE
DIA
4
NACIONALIDAD
6
PAÍSDE NACIMIENTO
9 CORREO ELECTRONICO
(LADA)
10
/
MES
EN CASO DE CONTAR CON EL
TELEFONO
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTE
11
CURP
EN CASO DE CONTAR CON EL
12
FIRMA ELECTRONICA AVANZADA
13Es usted PEP* ó guarda relación por parentesco o consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con un PEP SI
EN CASO DE CONTAR CON EL
NO
Señalar Nombre y Cargo:
DOCUMENTOS COTEJADOS CONTRAORIGINAL Y SOLICITADOS EN COPIA AL ASEGURADO ( LEGIBLES )
1
IDENTIFICACION PERSONAL VIGENTE EN DONDE
APAREZCA FOTOGRAFIA, DOMICILIO Y FIRMA
2
CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION
3
CEDULA DEIDENTIFICACION FISCAL
4
IFE
PASAPORTE
CEDULA PROFESIONAL
CERTIFICADO DE MATRICULA CONSULAR
INSEN / INAPAM
CARTILLA SMN
TARJETA MILITAR
ENTIDAD FEDERAL, ESTATAL O MUNICIPAL
LICENCIA DE CONDUCIR...
Identificación de Clientes al Siniestro - Art. 140 LGISMS.
NO SINIESTRO
POLIZA / ITEM / RAMO
Persona Física de NacionalidadMexicana
DATOS DEL CONTRATANTE ASEGURADOS
1
NOMBRE:
2
DOMICILIO
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
(COMPLETO)
( CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD O POBLACIONY ENTIDAD FEDERATIVA)
3
FECHA DE NACIMIENTO
/
AÑO
6
OCUPACION O PROFESIÓN
7
ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO
8
TELEFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTE
12
FIRMAELECTRONICA AVANZADA
DIA
4
NACIONALIDAD
5
PAÍS DE NACIMIENTO
9 CORREO ELECTRONICO
(LADA)
10
/
MES
EN CASO DE CONTAR CON EL
TELEFONO
11
CURP
EN CASO DE CONTAR CON EL
EN CASO DE CONTAR CONEL
EN CASO DE CONTAR CON EL
DATOS DEL BENEFICIARIO TERCERO
1
NOMBRE:
2
DOMICILIO
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE (S)
(COMPLETO)
( CALLE, NUMERO, COLONIA, C. P., DELEGACION O MUNICIPIO,CIUDAD O POBLACION Y ENTIDAD FEDERATIVA)
3
FECHA DE NACIMIENTO
/
AÑO
5
OCUPACION O PROFESIÓN
7
ACTIVIDAD O GIRO DEL NEGOCIO
8
TELEFONO EN QUE PUEDA LOCALIZARSE
DIA
4
NACIONALIDAD
6
PAÍSDE NACIMIENTO
9 CORREO ELECTRONICO
(LADA)
10
/
MES
EN CASO DE CONTAR CON EL
TELEFONO
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTE
11
CURP
EN CASO DE CONTAR CON EL
12
FIRMA ELECTRONICA AVANZADA
13Es usted PEP* ó guarda relación por parentesco o consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado con un PEP SI
EN CASO DE CONTAR CON EL
NO
Señalar Nombre y Cargo:
DOCUMENTOS COTEJADOS CONTRAORIGINAL Y SOLICITADOS EN COPIA AL ASEGURADO ( LEGIBLES )
1
IDENTIFICACION PERSONAL VIGENTE EN DONDE
APAREZCA FOTOGRAFIA, DOMICILIO Y FIRMA
2
CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION
3
CEDULA DEIDENTIFICACION FISCAL
4
IFE
PASAPORTE
CEDULA PROFESIONAL
CERTIFICADO DE MATRICULA CONSULAR
INSEN / INAPAM
CARTILLA SMN
TARJETA MILITAR
ENTIDAD FEDERAL, ESTATAL O MUNICIPAL
LICENCIA DE CONDUCIR...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.