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F1887 
Declaración Jurada Anual sobre Rentas del Art. 42 Nº 1 (Sueldos), otros componentes de la 
remuneración y Retenciones del Impuesto Único de Segunda Categoría de la Ley de la Renta FOLIO 

AÑO TRIBUTARIO  20____ 

Sección A: IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE (Institución, Organismo o Persona que efectuó la retención) 
ROL UNICO TRIBUTARIO 

NOMBRE O RAZON SOCIAL DOMICILIO POSTAL 

COMUNA 

CORREO ELECTRONICO 

FAX 

TELEFONO 

Sección B: DATOS DE LOS INFORMADOS (Receptor de la Renta: Sueldos, Sobresueldos, Salarios y Rentas similares) TOTAL MONTOS ANUALES SIN ACTUALIZAR 
IMPUESTO UNICO RETENIDO 
RENTA TOTAL NETA PAGADA 
(Art.42 N°1, Ley de la Renta) 

POR RENTA TOTAL NETA 
PAGADA DURANTE EL 
AÑO 

POR RENTAS ACCESORIAS Y/O COMPLEMENTARIA PAGADA ENTRE 
ENE­ABR. AÑO SGTE. 

TOTAL REMUNERACIÓN 
IMPONIBLE PARA 
REBAJA POR 
EFECTOS 
RENTA TOTAL EXENTA  ZONAS EXTREMAS 
PREVISIONALES 
Y/O NO GRAVADA 
(FRANQUICIA 
ACTUALIZADA A TODOS D.L.889) 
LOS TRABAJADORES 

CUADRO RESUMEN FINAL DE LA DECLARACION 
TOTAL MONTOS ANUALES ACTUALIZADOS 
RENTA TOTAL NETA 
PAGADA (Art.42 N°1, Ley de 
la Renta) 

IMPUESTO UNICO 
RETENIDO MAYOR 
RETENCIÓN 
SOLICITADA 
(Art.88 L.I.R) 

RENTA TOTAL 
EXENTA Y/O NO 
GRAVADA 

REBAJA POR 
ZONAS 
EXTREMAS 
(FRANQUICIA 
D.L.889) 

TOTAL DE CASOS 
INFORMADOS DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LA EXPRESION FIEL DE LA VERDAD, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD CORRESPONDIENTE 

RUT REPRESENTANTE LEGAL 

DIC 

NOV SEP 

OCT 

JUL 

AGO 

RENTA TOTAL 
REBAJA POR ZONAS 
EXENTA Y/O NO 
EXTREMAS 
GRAVADA 
(FRANQUICIA D.L. 889) 

JUN 

MAYOR RETENCION 
SOLICITADA (Art.88 L.I.R) 

MAY IMPUESTO UNICO 
RETENIDO 

ABR 

RENTA TOTAL NETA 
PAGADA (Art.42 N°1, Ley 
de la Renta) 

FEB 

RUT DE LA PERSONA A QUIEN SE LE 
PAGO LA RENTA (Trabajador) 

MAR 

Nº 

ENE ...