Auditoria médica

Auditoría médica de historias clínicas en consulta externa

RESUMEN La auditoría es definida como análisis crítico sistemático de la calidad de atención médica, incluyendo procedimientos, uso de recursos y resultados que repercuten en los desenlaces clínicos y la calidad de vida del paciente. Objetivos: El presente estudio busca evaluar el llenado de historias clínicas (HC) de consulta externa,permitiendo identificar los errores o vacíos de información. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se incluyeron muestras aleatorias representativas de pacientes nuevos atendidos en 04 hospitales MINSA de la costa norte (Lambayeque -390 HC) y sur (Ica -396 HC), sierra (Junín -384 HC), y selva (Amazonas -396 HC). La unidad de muestreo y análisis fue la HC depacientes atendidos en consultorios. Resultados: Se encontró: registro de funciones vitales en 8,75% de las HC, registro de síntomas de consulta en 91,08%, registro de examen físico en 56,63%, registro de diagnóstico del paciente en 97,43%, registro del tratamiento o plan de trabajo en 89,37%, registro de fecha y hora en 13,70%, y registro de la firma y sello del profesional en 54,65%. Se observarondiferencias significativas entre los cuatro hospitales. Conclusiones: Tal como se ha reportado, el llenado de HC es pobre para la mayoría de variables evaluadas. Se esperaba que los hallazgos mostrasen valores elevados en aspectos que en consideración de los profesionales son sustantivos para una buena calidad de atención al usuario. La auditoría médica mejorará los estándares de la práctica médicacuando el personal de salud entienda y se convenza de su valor como herramienta educativa. (Rev Med Hered 2006;17:220-226). PALABRAS CLAVE: Auditoría, auditoría médica, historias clínicas, calidad de registro.

INTRODUCCIÓN En la década de los noventa el Ministerio de Salud (MINSA) desarrolló diversas actividades tendientes a la promoción de la calidad de los servicios y auditoría. Ello incluyó eldesarrollo de protocolos de manejo materno-infantil, de sistemas de supervisión, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y manuales de auditoría, los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino sólo iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB) del MINSA, Proyecto PASA (dela Unión Europea), con énfasis en el sub-sector público. Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con competencias en el campo de la calidad y la auditoría, y continúan realizándolo. Estas últimas actividades con implicancias para los sub-sectores público y privado. Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido publicada una norma técnica deauditoría, la cual fundamentalmente está enfocada a ser un manual, más que al diseño de un sistema, con énfasis en el espacio público (1). Independiente de ello, es un avance hacia la construcción de la calidad. Una dinámica diferente ha desarrollado el sub-sector privado, que no es objeto de este artículo. La auditoría es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de la atenciónmédica, incluyendo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida de los pacientes (2). Publicaciones

recientes, señalan que este proceso de mejoramiento de la calidad busca mejorar la calidad del cuidado del paciente y su impacto (outcome), a través de revisiones sistemáticasdel cuidado considerando criterios explícitos y la implementación de cambio (3) y acompañada de procesos de retroalimentación a los proveedores (4,5). Estas aseveraciones no incluyen la necesidad que los participantes estén preparados para promover y ejecutar los cambios necesarios en el comportamiento profesional, y conseguir demostrar mejoras en la calidad o costo efectividad de la atención...