autopsia verbal

FOLIO
Introducción para el entrevistador:
Preséntese y explique el motivo de su visita.
Instrucciones para el entrevistador
SECCIÓN 1: Información general (Está sección debe llenarse antes de la entrevista)
1.1. Nombre del (a) niño(a)
(primer nombre) (segundo nombre) (apellido paterno) (apellido materno)
1.2. Sexo del(a) niño(a)
1.3. Entidad Federativa
1.4. Jurisdicción
1.5. Localidad1.6. Municipio o delegación
1.7. Dirección de la vivienda
1.8. Teléfono u otro medio de comunicación para contactarlo
Apartado I
I. ¿La entrevista se llevó a cabo?
1. Sí
[ ]
2. No
[ ]
I.1.
[ ]
I.3. Domicilio falso
[ ]
I.2.
Cambio de domicilio
[ ]
I.4. Se negó
[ ]
I.4.1. [Cuando la persona no desee participar en la entrevista, solicite de favor, le llene el siguiente recuadro](primer nombre) (segundo nombre) (apellido paterno) (apellido materno)
expone que por los motivos siguientes, no desea participar en la encuesta:
Firma
Fecha
1
Este apartado debe llenarse cuando se encuentre con la persona a entrevistar. Marque una X dentro del paréntesis o del recuadro según corresponda.
Buenos días (tardes), mi nombre es (indique su nombre) y trabajo para el SistemaNacional de Salud, estamos realizando entrevistas para conocer más sobre los niños que han muerto en nuestro país, con el fin de evitar que a otros niños les pase lo mismo.
Sabemos que en esta casa murió hace algún tiempo un(a) niño(a), por lo que le solicito atentamente su valiosa cooperación contestando algunas preguntas. La información que nos proporcione será confidencial y con finesestadísticos.
Cuando NO realice la entrevista, anote el motivo. Los datos que se puedan llenar registrélos en los rubros correspondientes.
Pregunte a la persona que estuvo al cuidado del menor desde el inicio de su enfermedad hasta el fallecimiento, si acepta participar y en caso de hacerlo, inicie el cuestionario.
"El que suscribe C. _____________________
1.2.1 Masculino
1.2.2. Femenino
(calle, número,colonia, sección o barrio. Anote las referencias)
[Cuando la entrevista no se lleve a cabo especifique los motivos marcando una X en los recuadros inferiores según corresponda]
No se encontró a los familiares
(Registre el N° de control del certificado de defunción)
DERECHOHABIENTE
(Registrel nombre de la institución a la que tenia derecho el paciente)
CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LAINFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
CUESTIONARIO AUTORIZADO PARA REALIZACIÓN DE LA AUTOPSIA VERBAL (AV)
Este cuestionario se deberá aplicar unicamente a la persona que estuvo al cuidado del menor desde el inicio de la enfermedad hasta su deceso.
SECCIÓN 2: Información acerca de la entrevista
2.1. Idioma o dialecto
2.2. Nombre del entrevistador y cargo
Día
Mes
Año
Hora
2.3.1. Fecha y hora de laprimera cita para la entrevista.. ………...…………...
2.3.2.Fecha y hora acordados para el segundo intento de entrevista………….
2.3.3. Fecha y hora acordados para el tercer intento de entrevista……………
2.4. Fechas efectivas de los procesos de la entrevista realizada.
Día
Mes
Año
Hora
2.4.1. Fecha y hora en que realizó la entrevista
3.1. ¿Cuál es el nombre del entrevistado?
(primer nombre) (segundonombre) (apellido paterno) (apellido materno)
3.2. ¿Cuál es la edad del entrevistado? [Registrar el número según corresponda a meses o años cumplidos]
Meses
Años
3.3.1
Padre
[ ]
3.3.6
Madre
[ ]
3.3.2
Abuelo
[ ]
3.3.7
Abuela
[ ]
3.3.3
Tío
[ ]
3.3.8
Tía
[ ]
3.3.4
Hermano
[ ]
3.3.9
Hermana
[ ]
3.3.5
Otro hombre
[ ]
3.3.10
Otra mujer
[ ]
3.4. Estado civil delentrevistado
3.4.1
Soltero(a)
[ ]
3.4.5
Viudo (a)
[ ]
3.4.2
Casado(a)
[ ]
3.4.6
Unión libre
[ ]
3.4.3
Divorciado(a)
[ ]
3.4.99
No sabe
[ ]
3.4.4
Separado(a)
[ ]
2
2.4.2.Fechaenqueingresóelcuestionarioalajurisdicciónsanitaria[El entrevistadordeberegistrarlafechaenqueentregaelcuestionarioa-
lresponsablejurisdiccionaldel PASIA]
Marque con una X la casilla correspondiente según las...