autorizacion




FORMULARIO DE SOLICITUD
AFILIACION TRASLADO




1. INFORMACION PERSONAL


Fecha de solicitud:
Día


Mes


Año




LugarPrimer
Nombre

Segundo
Nombre

Primer
Apellido

Segundo
Apellido







jmmmm

Lugar de Nacimiento

Depto

País

Sexo: FM






Fecha de Nacimiento
Día


Mes


Año





Tipo Doc.: C.C.

C.E.

T.I.

NIT.








Nº Documento.









-

Fecha de Expedición:Día


Mes


Año








Lugar de Expedición

Departamento





Estado Civil:
Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Unión Libre

Separado(a)/Divorciado(a)Nº Personas a cargo





Estudios realizados
Primaria

Bachillerato

Tecnología

Universidad

Post-Grado


Profesión






Tipo de Vivienda:
Arrendada

FamiliarPropia


Oficio








Dirección Domicilio :





Ciudad:

Depto:


Teléfono:

Celular:






Barrio





E-mail:





EnvíoCorrespondencia:
a) Casa

b) Oficina
















Nombre Cónyuge:

Actividad Económica
Asalariado(a)
Independiente
Hogar












Tipo: C.C.

C.E.T.I.

Nit.

Número









-







Estudios realizados
Primaria

Bachillerato

Tecnología

Universidad

Post-Grado




Trabaja en:

TeléfonoOficina

Teléfono
Casa








2. VINCULO LABORAL ACTUAL (SOLO PODRAN AFILIARSE PERSONAS QUE TENGAN VINCULO LABORAL VIGENTE)
INFORMACION FINANCIERA


Nombre o Razón SocialEmpleador:





Nit

C.C.

C.E.











-

Tipo de Contrato:
Término Fijo










Fecha Ingreso
Dia


Mes


Año






Término Indefinido...