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SOLICITUD DE SEGURO
PÓLIZA MILENIO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No. 51
R.I.F. No. J-07001130-0

En base a la información suministrada a continuación, la ASEGURADORA debe decidir si acepta o no
el riesgo, debido a esto agradecemos llenar la solicitud en todas sus partes.

TOMADOR
Apellidos y Nombres / Razón Social:
C.I. / R.I.F/ Pasaporte:Tipo de Persona:
CANO MOLINA MARIA MARLENE
11942046
Natural
Jurídica
Nacionalidad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Sexo:
Ingresos Anuales Bs:
Venezolana
Extranjera
12/12/1959
S
C
V
D
M
F
0.00
Actividad Económica:
Profesional
Area o Ramo:
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Industrial
Comercial
Gubernamental
COMERCIANTE
OTRAS
PROFESIONES
Dirección de Habitación:Urbanición:
URBANIZAC Municipio: MUNICIPIO
Ciudad: MATURIN
Estado: MONAGAS
Pais: Venezuela
ION LA
SUCRE
CRUZ
Teléfonos:
02913157551
04127966997
Fax:
0 0
Email: TMILEIDYSOC@HOTMAIL.COM
Dirección de Oficina:
Urbanición:
URBANIZAC Municipio: MUNICIPIO
Ciudad: MATURIN
Estado: MONAGAS
Pais: Venezuela
ION LA
SUCRE
CRUZ
Teléfonos:
02913157551
04127966997
Fax:
0 0
Email:TMILEIDYSOC@HOTMAIL.COM
Dirección de Cobro:
Urbanición:
URBANIZAC Municipio: MUNICIPIO
Ciudad: MATURIN
Estado: MONAGAS
Pais: Venezuela
ION LA
SUCRE
CRUZ
Teléfonos:
02913157551
04127966997
Fax:
0 0
Email: TMILEIDYSOC@HOTMAIL.COM
En caso de ser Persona Jurídica, Datos del Registro Mercantil:
Nombre Comercial:
N° de Registro Mercantil:
F/Registro
9/22/2014 11:17:40
PM
En caso de ser PersonaJurídica, Datos del Representante:
Apellidos y Nombres:
C.I. / R.I.F/ Pasaporte: Nacionalidad: Ingreso Anual:
V
E
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Cargo:
Dirección de Habitación:
Urbanición:
Municipio:
Ciudad:
Estado:
Pais:
Teléfonos:
Fax:
Email:
Dirección de Oficina:
Urbanición:
Municipio:
Ciudad:
Estado:
Pais:
Teléfonos:
Fax:
Email:
PROPUESTO ASEGURADO
Apellidos y Nombres:C.I. / R.I.F/ Pasaporte:
CANO MOLINA MARIA MARLENE
11942046
Nacionalidad:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Sexo:
Ingreso Anual:
Venezolana
Extranjera
12/12/1959
S
C
V
D
M
F
0.00
Actividad Económica:
Profesional
Area o Ramo:
Profesión:
Oficio u Ocupación:
Industrial
Comercial
Gubernamental
COMERCIANTE
OTRAS PROFESIONES
Peso (Kgs.):

Estatura (Mts.):

Dirección deHabitación:
Urbanición:
URBANIZAC Municipio: MUNICIPIO
Ciudad:
ION LA
SUCRE
CRUZ
Teléfonos:
02913157551
04127966997
Fax:
Dirección de Oficina:
Urbanición:
URBANIZAC Municipio: MUNICIPIO
Ciudad:
ION LA
SUCRE
CRUZ
Teléfonos:
02913157551
04127966997
Fax:
BENEFICIARIO(S) EN CASO DE MUERTE DEL ASEGURADO
Apellidos y Nombres
LEGALES HEREDEROS
DATOS DEL SEGURO
Sucursal deEmisión:

Actividad(es) Deportivas:
MATURIN
0 0
MATURIN
0 0

Estado: MONAGAS
Email:

Parentesco
Herederos Legales
Vigencia de la Póliza:
Desde: 22/09/2014
Hasta: 22/09/2015

COBERTURAS

Frecuencia de Pago:
Mensual

Venezuela

TMILEIDYSOC@HOTMAIL.COM

Estado: MONAGAS
Email:

Pais:

Pais:

Venezuela

TMILEIDYSOC@HOTMAIL.COM
C.I.N°
V-0

Participación (%):
100.00Fecha de Solicitud:
22/09/2014
Suma Asegurada (Bs.)

VIDA

300000.00

MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO

300000.00

ENFERMEDADES GRAVES (ADELANTO CAP.ASEG.)

150000.00

ASISTENCIA DOMICILIARIA

0.00

DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Yo, PROPUESTO ASEGURADO, certifico que:
La Información y declaraciones suministradas en este documento son ciertas, completas y exactas.
A mientender, Gozo actualmente de buen estado de salud;
En mi conocimiento no padezco ni he padecido enfermedades congénitas, ni cardíacas, vasculares, renales, neurológicas,
pulmonares, trastornos inmunológicos, VIH-SIDA, cáncer, cirrosis, diábetes, no tengo lesión incapacitante, transitoria ni permanente.
No soy adicto a drogas; sustancias estupefacientes o psicotrópicas, ni al alcohol;
Tanto mis...