cadena de custodia

ANEXO N° 5
DIRECCIÓN DE LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL

Formulario

Cadena de custodia

__

de

___

Caja N°

Las Amapolas N° 350 Lince Telf : 442-8353 - 442-8356

Agua

Fax:Anexo 212 e-mail: masters@digesa.minsa.gob.pe

N° de informe de ensayo(1)

(1) Campo exclusivo para el laboratorio
(2) Ver lista de parámetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulaciónParámetros Biológicos (2)

Magnesio

Aluminio

Niquel

Hierro

Manganeso

Zinc

Cadmio

Cromo

Plomo

Cobre

Mecurio

Observaciones
Arsenico

Acites y Grasas

CianuroWAD

0
0

Sólidos Totales

Sub-total 0
Total

Turbiedad

V

Coductividad

P

Volumen total
(ml)

Puntos de muestreo

N° de frascos por
punto de
muestreo

(3)

MatrizOrigen de la fuente
(4)

...

Parámetros Físico - Químicos (2)

Firma:

Hora de
muestreo

Fecha de
muestreo

Código de
campo

Código de
laboratorio (1)

Responsable del muestreo:...

Prov.:
Telf:
Fax:

No. Oficio/ Memo:

...

Dist.:

Proyecto/Programa:
Dpto.:

...

Solicitante:
Dirección:
Contacto:
e-mail:

Preservante agregado

y conservación, pedirlaal correo electrónico o teléfono indicados.
(3) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual); AS(Agua Superficial); AT(Agua Subterránea); AM(Agua de Mar); AL(Agua Pluvial); EF(Efluente); VE(Vertimientos);SE(Sedimentos); BV(Blanco Viajero); DP(Duplicado); BC(Blanco de Campo); BE(Blanco de Equipo); BF(Blanco de Frasco)
(4) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Río Corrientes. Para todos detallarpor punto de muestreo: localidad, distrito, provincia, departamento (etiquetas de los frascos y/u hoja aparte)

Nombre
Entregado por:
Recibido por:
Entregado por:
Recibido por:

DIGESA/DILABREV 06/05

Institución

Firma

Fecha

Hora

recibidas intactas:
Sí
Sí
Tipo de recipiente adecuado:
Muestras dentro del periodo de análisis Sí
Conservación de las muestras:
Frío...