Calidad

DOCUMENTACIÓN DE CALIDAD

Dr. Fabián Vítolo
NOBLE S. A. ®

Imagine que acaba de recibir una notificación de
demanda por supuesta “mala praxis”.
A medida que pasa el tiempos es mas difícil recordar
quien era el paciente e incluso la asistencia que le
proporcionó, así pues la historia clínica “declarará” por
si sola.
Cuanto más completa y precisa sea su documentación,
mejor defensa leproporcionará en caso de verse
involucrado en un proceso legal.

HECHOS SIGNIFICATIVOS
- Visitas, consultas o tratamientos realizados
por médicos u otros profesionales sanitarios.
- Traslados de pacientes.
- Terminación de tratamientos.
- Tratamientos vía I.V.
- Medicación administrada.
- Signos vitales.
- Respuesta del paciente a tratamiento /
medicaciones.
- Sucesos que afecten laasistencia del
paciente o la respuesta al tratamiento.

¿QUÉ PUEDE CUASAR PROBLEMAS EN LA
DOCUMENTACIÓN?
Indudablemente, lo que documente u omita en la
historia clínica puede perjudicarle en un caso de
negligencia médica.
Debe tener cuidado con lo que documente y como lo
documente. Las siguientes faltas o errores se repiten
con frecuencia, procure no cometerlas:
- Realización deobservaciones subjetivas.
- Falta de consentimiento informado.
- Lagunas o retrasos en iniciar órdenes de
tratamiento.
- Inconsistencias entre médicos y otros
profesionales sanitarios.
- Dirigir acusaciones hacia otros
profesionales sanitarios.
- Reflejar diferencias de opinión con otros
profesionales sanitarios.
- Sacar conclusiones en lugar de manifestar
hechos.
- Alterar inadecuadamente lahistoria clínica.
- Documentar inadecuadamente
anotaciones tardías.
- No registrar observaciones o seguimiento
cuando los signos vitales o resultados de
laboratorios son anormales.
Las sugerencias aquí esbozadas, le ayudarán a que
la información contenida en su documentación
clínica, sea clara, concisa y precisa.
Esto es extremadamente importante si usted o su
hospital se ven implicadosen una acción legal.

D O C U M E N TA C I Ó N O B J E T I VA V E R S U S
DOCUMENTACIÓN SUBJETIVA
Es recomendable utilizar un lenguaje objetivo en lugar
de subjetivo para describir sus observaciones.
Procure no utilizar términos subjetivos como
“aparentemente”, “parece que”.
Es preferible exponer hechos y permitir a quien lea la
historia que tome sus propias conclusiones.

EJEMPLOSManifestaciones Objetivas

Manifestaciones Subjetivas

1. Ojos cerrados, respiración
regular

1. Durmió toda la noche

2. Ingesta de la mitad de la
dieta

2. Dieta bien tomada

3. Menos comunicativo que
ayer. Tomando la medicación
prescrita

3. Tranquilo y cooperador

4. Sin quejas. No refiere dolor 4. Pasó un buen día.
5. Solicitó analgésico por dolor 5. Noche habitual. Medicadopost-operatorio en la incisión. una vez.
Se administra 50mg. de
petidina I.M. en muslo
derecho.

Si se documenta con precisión en el momento en
que se presta la asistencia se recordará con mayor
facilidad aún con el paso del tiempo.

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¿CUÁLES SON LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA
DOCUMENTACIÓN?
Lo organizada y completa que esté la historia clínica en
caso de ser llevada a un juzgadoes esencial para
defender la información que contenga.
Los principios básicos de la documentación se pueden
agrupar en tres categorías: formato, datos de
identificación y registro de hechos significativos.

FORMATO
- Legibilidad
- Escritura con tinta
- Nunca tache o use correctores. Cuando
tenga que rectificar un error:
1. Trace una línea a través de la
anotación incorrecta.
2. Escribala palabra “error” junto a
la anotación incorrecta.
3. Firme, feche y registre la hora en
que se corrigió el error.
4. Escriba la anotación correcta.
5. Utilice si es necesario una hoja
suplementaria o escriba la
anotación en la siguiente línea
disponible.
- No se salte líneas o deje espacios en
blanco.
- No apelmace palabras en una línea.
- Realice las anotaciones en orden...