Canasta Familiar

Universidad Mayor de San Simón
Facultad de Medicina
Programa de Nutrición y Dietética


HISTORIA DIETÉTICA nº: ______________
PIEZA: ______________
|Datos Generales.|
|Nombre Completo:___________________________________________________________________________________________ |
|Sexo: ___________________ Fecha de Nacimiento: / / |
|Edad: ___________________ añosEstado Civil: ___________________________________ |
|Ocupación: ___________________________________________________________________________________________ |
|Nacionalidad: __________________________Procedencia: ______________________________________________ |
|Dirección:____________________________________________________________________________________________ |
|Actividad física: SI__ NO___ Cuál ____________________Frecuencia_________________________________ |
|Servicios Básicos: Agua Potable SI____ NO_____ Alcantarillado Si____ No______ |
|DatosAntropométricos. |
|Peso Actual: ______Kg. Peso Habitual: _______Kg. Peso Ideal________ Kg. Talla: ________ Cm |
|IMC: ______________ Diagnóstico Nutricional: ________________Índice cintura/cadera:_______________|
|Circunferencia de Cintura:_______________________________% de Grasa Corporal__________________________ |
|Perímetro Braquial: _____________Diagnóstico Nutricional: _____________________________________________ |
|Circunferencia de la muñeca:__________________Contextura:______________________________________________ |
|Datos Alimentarios. |
|Recordatorio de 24 Hrs. |
|Cual fue su primera comida el día de ayer? Hrs. _______|
|R.-___________________________________________________ |
|Alimento |
|M. Casera|
|M. Estadart |
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