Cancer de pulmon

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Historia de Enfermeria

Usuario de iniciales R.G. de sexo masculino, de 67 años de edad, de nacionalidad Oriental, viudo procedente de Fray Bentos, empleado en seguro de paro, con educación Primaria completa, de nivel socio económico Medio y acompañado de su hermana como familiar referente.
Antecedentes Personales: Fumador intenso de 1 caja desde 25 años. Antecedentes familiares: Padrefallecido de cáncer de pulmón
Ingreso a Emergencia del Hospital Maciel: 9/10/07.
Motivo de consulta: Dolor en zona clavícula izquierda con 5 meses de evolución que irradia y aumenta al endurecer el MSI y mano izquierda que calma levemente con analgésicos comunes también refiere parestesia y paresias en MSI, adelgazamiento de 10 Kg aproximadamente, astenia, Poliaquiuria.
Diagnostico medico:Carcinoma Pulmonar a células grandes
Ingresa a sala García Otero: 10/10/07 para ser intervenido quirúrgicamente de:
Diagnostico preoperatorio: Tumor Sulcus superior izquierdo
Cirugía realizada: Biopsia pulmonar supraclavicular palpable con 2 cm de ancho con aguja histológica
Anatomía patológica: resultado 17/10/07, carcinoma de vértice de pulmón a células grandes epidermoide sin sanción quirúrgicaVALORACIÓN 25/10/07

Indicaciones:
• Omeprazol V/O 20 mg hora 8
• Tramadol V/O 20 gotas cada 6 hs
• Ibuprofeno V/O 400 mg cada 8 hs
• Lactulon V/O 1 cda cada 6 hs
• Amitriptina V/O 20 mg hora 21
• Carbamazepina V/O 200 mg 21 hora
• Dieta: Régimen de Salud
Aspecto general y estado emocional:

Usuario auto valido, con acompañante, estado general bueno encondiciones de higiene aceptables con inquietud y ansiedad por indicación de radioterapia en oncologia

Sistema Neurológico:

Usuario orientado, con Glasgow 15, con buena comunicación .
Escala de Dolor: intenso ( 10), que aumenta al endurecer hombro izquierdo e irradia MSI y mano que calma levemente con analgésicos comunes
Sin dolor en reposo
Usuario con respuestas: -- motoras apropiadas.-- sensitivas: Paresia y Parestesia en MSI

Sistema cardiovascular:

Frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, pulso regular y lleno.
Presión Arterial de 110/70 mmhg.
Pulsos periféricos: Presentes, Normal = 2+ en 4 miembros
Paraclinica: sin alteraciones

Sistema respiratorio:

Eupneico con Frecuencia respiratoria de 21 rp/min.
Amplitudnormal y expansión pulmonar simétrica.
Ruidos Respiratorios: Inspira torios: presentes
Espiratorios: presentes
La placa de tórax revela alteración pulmonar con fecha de 24/10/07.

Fumador intenso de 20 cigarrillos por día hace 25 años

Tos: nocturna

Paraclínica: con valores dentro de rangos normales
Sistema Nefrourinario:Eliminación: por vía natural
sin alteraciones según su patrón habitual
Orina: Características: color ámbar sin presencia de elementos anormales
Sin control de Diuresis
Paraclínica:
• Creatinemia: 0,56 mg/l ( 0,70-13)

Sistema Tegumentario:

Piel : normo coloreada, cálida con pliegue normo elástico
Mucosas: normo coloreadas y húmedas
Relleno capilar:bueno
Escala de Norton: 15
Sin Godet positivo
Lesiones: Sutura de biopsia subclavicular izquierda seca al aire

Sistema Digestivo:

IMC= 20,6 Peso: 54 Kg
Talla: 1.62 m
Cavidad bucal: Con todas las piezas dentales, Sin focos infecciosos

Abdomen: Depresible, blando con ruidos Hidro aéreos

Patrón de eliminación: Estreñimiento con 2 días de evolución.Indicaciones: Lactulon 1 cda cada 6 hs
Alimentación: V/O
Dieta: Régimen de salud

Sistema Músculo Esquelético:

Barthell = 100 independiente, auto válido
Usuario que presenta limitaciones en MSI, Paresia y Parestesia
Integridad ósea: si
Integridad muscular: si

Capacidad muscular: dificultad para mover MSI

Capacidad articular: limitación y dolor en hombro y brazo izquierdo

Escala...
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