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3-10-2014

Apuntes de Reumatología

La artritis reumatoídea (AR) es una enfermedad sistémica, inflamatoria, crónica, de etiología
desconocida, cuya expresión clínica más importante se encuentra en las articulaciones lo que lleva
progresivamente a distintos grados de invalidez. Tiene distribución mundial. La prevalencia varía de
0,2 % a 1 %. La concordancia en gemelos univitelinos varíaentre 10% a 30%. Su incidencia varía
en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por año y tiende a aumentar con la edad.
Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 6-7 mujeres por 1 hombre en
Chile y de 2-3 : 1 en EE.UU. La edad de inicio es a los 40 años � 10 años (25-50 años, aunque
puede comenzar a cualquier edad). Afecta principalmente a articulacionessinoviales. Los pacientes
sufren daño articular con dolor y limitación en la función articular, pueden presentar manifestaciones
extra-articulares y su expectativa de vida está acortada. No hay un tratamiento curativo conocido
para la AR.

Patogénesis
En la patogenia de la AR se sobreponen dos tipos de fenómenos: Uno que lleva a la
inflamación articular, probablemente mediado por linfocitos Ty otro que lleva a la
destrucción articular, donde vasos de neoformación, células sinoviales, células tipo
fibroblastos y macrófagos, constituyen el tejido de granulación que destruirá al
cartílago y al hueso.
El primer hecho patológico en la AR es la generación de nuevos vasos sanguíneos
sinoviales. Esto se acompaña de
transudación de líquido y migración de linfocitos a la membrana sinovialy de
polimorfonucleares al líquido sinovial, fenómenos mediados por la expresión de
moléculas de adhesión específicas. Esto produce múltiples efectos que lleva a la
organización de la sinovial en un tejido invasor, que puede degradar cartílago y hueso.
La sinovial reumatoídea tiene muchas características de un tumor que invade
localmente, pero nunca deja de responder factoresantiproliferativos o
antiinflamatorios ni da metástasis.
En la etapa inicial de la enfermedad, los linfocitos T son activados por un antígeno o
antígenos actualmente desconocidos. Se supone que en esta etapa se inicia la
información que llevará a la amplificación de la respuesta inmune, el reclutamiento de
mononucleares, la transformación de linfocitos B en células productoras de
anticuerpos, liberación decitoquinas, formación de complejos inmunes, activación del
complemento, quimiotaxis, llegada de polimorfonucleares, fagocitosis, liberación de
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enzimas lisosomales y radicales libres, todo lo cual contribuye a la génesis del proceso
inflamatorio.
Por otro lado, laactivación de macrófagos lleva a la liberación de potentes citoquinas
proinflamatorias, como la interleukina 1 (Il-1) y el factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa ), que inducen la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio y la
activación de metaloproteinasas. Esto favorece el reclutamiento celular y la
destrucción tisular.
El papel que los linfocitos T tienen en la patogenia de la ARparece avalado por la
relación entre el antígeno de histocompatibilidad de clase II, el HLA-DR4 y la
enfermedad. Estos antígenos presentan peptidos a los linfocitos T CD4. Se ha descrito
una asociación de intensidad variable entre estos antígenos, en particular entre una
secuencia de 4 aminoácidos conocido como "el epítopo compartido", ubicados en la
cadena b de ellos en un sector que está encontacto estrecho con el peptido que se
presenta y con el receptor del linfocito T; la asociación de esta secuencia de "epitopo
compartido" es con las formas clínicas de mayor gravedad de la AR. Sin embargo, las
citoquinas derivadas de los linfocitos T, el Interferón g y la Il-2, son
extraordinariamente escasas en la membrana sinovial reumatoídea y la expansión
clonal de los linfocitos en la...