Caso clínico de Derrame Pleural

HISTORIA CLINICA

SERVICIO: San Andres
CAMA: 12
I. ECTOSCOPIA:
Paciente mujer de aproximadamente 70 años de edad, no gravedad quién no presenta signos ectoscópicos destacados:
II. ANAMNESIS:
Tipo: Mixta
Calidad de la información: Regular
1. FILIACIÓN:
Nombre: Olaechea Guardia Delia Olinda
Edad: 78
Sexo: femenino
Raza: mestiza
Ocupación: ama de casa
Estado Civil: viuda
Grado deinstrucción: secundaria completa
Religión: católica
Idioma(s): español
Lugar de nacimiento: Ayacucho ( Parina Cocha)
Lugar de procedencia: Lima
Tiempo en el lugar de procedencia: 10 años
Domicilio: Calle Malaga 180 la capilla ( La Molina)
Persona responsable: Hija F.C.G
Fecha de ingreso: 12/10/2013
Modo de ingreso: consulta externa
Fecha de historia clínica: 21/10/2013

2. ENFERMEDADACTUAL:
Tiempo de enfermedad:16 días
Episodio actual: 9 días
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas principales:
Agitación
Disnea de esfuerzo





Relato cronológico:

Paciente refiere que hace 16 días comenzó con agitación que dura unos minutos, el cual atribuye al estrés de causas familiares , además se acompaña con sensación de falta de aire que dura unos minutos,se incrementa con el esfuerzo cotidiano(incapacidad de mantener el paso con otras personas y subir escaleras) (disnea grado 2 ) y disminuye al reposo; 5 días después los síntomas van progresando por lo cual el paciente acude a consulta externa donde es medicado con seretide ( no refiere la dosis ni la toma diaria) presentando leve mejoría, 3 días seguidos los síntomas siguieron exacerbándose,presentando agitación que dura minutos pero con aumento de la frecuencia de eventos, así también presentaba falta de aire a esfuerzo mínimos (caminar 1 cuadra , subir un escalón) que calma ligeramente con el reposo por lo cual es llevada por sus familiares al HNDM , e ingresa por consulta externa de neumología, realizándole una radiografía de tórax, siendo diagnosticada con pequeño derrame pleuralpor lo que se indica su hospitalización.



Funciones biológicas:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina (frecuencia de día y de noche, cantidad, características):
Color: amarillo
Frecuencia: 4 veces al dia
Volumen. 1 000cc aproximadamente
Espuma: no
Heces : 1 ves al dia, consistencia blanda y de coloración normal
Sueño: conservado, uso de 2 almohadas (30°)para conciliar el sueño y también uso de almohadas para elevar las piernas.
Variación de peso: pérdida de 6 kilos en 1 año

3. AMPLIACION DE ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:
General: ninguno
Aparato respiratorio: Tos sin expectoración.
Aparato cardiovascular: Disnea de esfuerzo, niega disnea paroxística nocturna , ascitis.
Aparato digestivo: niega Dolor abdominal, distensión abdominal.Aparato genitourinario: ninguno.
Aparato locomotor: Artralgia leve de cadera.
Sistema nervioso: ninguno
Sistema endocrino: ninguno
Piel y faneras : presencia de macula violácea eritematosa forma ovalada en el antebrazo derecho en cara dorsal, lesiones eritematosas no elevadas a nivel de la cara palmar de ambas manos; llenado capilar de 2 segundos, ligera palidez
TCSC: Edema de miembrosinferiores hasatel nivel de ambas rodillas ++/+++Sistema hematopoyético: Petequias, equimosis, hemorragias espontáneas, epistaxis, adenopatías.

III. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES GENERALES:
Vivienda: material noble
Tipo de vivienda: cemento
Tipo de piso: cemento
Servicios básicos: cuenta con agua, luz y desagüe.
Cuenta con : 1 baño
Número de dormitorios: 3
Número de personas pordormitorio:5
Crianza de animales: niega
Alimentación:
Número de comidas:3 veces al día
Predominio: frutas y verduras en estos últimos 10 años, antes de ello alimentación a predominio de carnes.
Alergias: ninguna
Vestimenta :de acuerdo o no a la estación

Hábitos nocivos (frecuencia, cantidad, desde y hasta que fecha):
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Café: niega
Drogas: niega
Inmunizaciones:...