Caso clinico derrame pleural

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CASO CLÍNICO

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VALORACIÒN DEL ESTADO DE SALUD

ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÒN

NOMBRE: Ernaldo Rafael Pérez Anaya EDAD: 45 años SEXO: M FECHA DE NACIMIENTO: 4 marzo de 1964 LUGAR DE NACIMIENTO: Chibolo Magdalena RESIDENCIA: Calle 17Bis # 35-55 La Victoria OCUPACIÓN: Agricultor ESCOLARIDAD: Educación Básica Primara Incompleta ESTADO CIVIL: Soltero Nº DE HISTORIA CLINICA: 77020612 ENTIDAD DE SALUD: Barrios Unidos de Quibdó INSTITUCIÒN DONDE SE ENCUENTRA: HRPL SERVICIO: Quirúrgica 3º PISO UNIDAD: 306 C FECHA DE INGRESO: 6 OCTUBRE 2009 FUENTE DE INFORMACIÒN: Primaria (Paciente) y Secundaria (Familiares e Historia Clínica)
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CONFIABILIDAD: 99%

MOTIVO DE CONSULTA Los síntomas comenzaron con fiebre, tos y expectoración, (aparente gripe), va a consulta al Hospital Eduardo Arredondo daza, lo hospitalizan, dura 15 días en tratamiento, como no responde al tratamiento, es remitido al Hospital Rosario Pumarejo de López. El motivo de consulta que aparece en la historiaclínica del paciente en el HRPL es el siguiente: Paciente con cuadro clínico de más o menos 15 días de evolución consistente en fiebre intermitente, tos seca y dificultad para respirar. Lo remiten por evolución tórpida. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con cuadro clínico de más o menos 15 días de evolución consistente en fiebre alta no cuantificada, tos seca, dificultad respiratoria + dolor torácico izquierdo.ANTECEDENTES PERSONALES INMUNOLOGICOS: Esquema de vacunación completo TÓXICOS: Consumo de tabaco 30 años y consumo de alcohol ocasional. PSIQUIATRICOS: Trastorno psiquiátrico (Esquizofrenia Paranoide) en tratamiento con Acido valproico, Biperideno y Clozapina.

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ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: HTA

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL- PERFIL DELPACIENTE ESTILO DE VIDA

COMPOSICIÒN FAMILIAR: El núcleo familiar está compuesto por la madre Inés Anaya, 13 hermanos (7 varones y 6 mujeres). No es casado, no tiene hijos.

HABITOS

HIGIENICOS: Manifiesta ser una persona aseada, y llevar buenas condiciones higiénicas. SUEÑO: Duerme aproximadamente 8 horas diarias (8 pm a 4 am) NUTRICIONALES: Ingiere comida corriente. NOCIVOS: Fumador. GRUPOSOCIAL ALQUE PERTENECE: Asiste a la iglesia católica. RELACIONES INTERPERSONALES: Expresa que mantiene buenas relaciones con su familia, es de pocos amigos. MEDIO AMBIENTE: Habita en una vivienda propia, construida en material de ladrillo y concreto, con pisos, cuentan con todos los

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servicios públicos, tienen sala, cocina, 2 habitaciones,y patio.

Es

cordial con los vecinos, no tiene ningún tipo de problema con nadie.

DESCRIPCIÓN DE UN DÍA TÍPICO: El vive en una finca llamada Biosfera, a las afueras de Valledupar, donde trabaja con sus hermanos dedicándose a la agricultura y ganadería; como padece un trastorno psiquiátrico viene cada tres meses a Valledupar a cumplir con su control médico y se queda en la casa de suhermana Sara, anteriormente descrita.

REVISION POR SISTEMAS

ESTADO GENERAL: El señor Ernaldo Pérez refiere encontrarse en un estado de salud regular, no muy agradable para el, manifiesta sensación de llenura, dificultad respiratoria, pérdida de apetito y dolor abdominal. PIEL Y ANEXOS: Refiere sentirse la piel húmeda, el estado de las uñas se ve un poco descuidado. OIDOS: Manifiesta tener buenaagudeza auditiva sin secreciones y sin dolor. OJOS: Refiere visión normal, aunque por épocas presenta mucho dolor de cabeza y dice que es la vista. NARIZ: No hay modificaciones en el olfato, ni presencia de dolor en la nariz.

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OROFARINGE: Refiere presentar dificultad para masticar, por que tiene su dentadura en mal estado, cuenta con...
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