Caso Clínico De Enfermería

ESQUEMA

I. Identificación del paciente clínico
II. Información relacionada con el ingreso
Valoración inicial (valoración física)
III. Antecedentes de salud.
Personales
Familiares
IV. Evolución clínica del paciente clínico
Resumen cronológico de la evolución clínica de enfermeríaMedidas diagnosticas y exámenes de laboratorio
Medidas terapéuticas (medicamentos, mecanismo de acción,efectos
secundarios
V. En la base a la valoración realizada establecer los diagnósticos de enfermería
Diagnósticos de enfermería y causas que la relacionan
VI. Fisiopatología del proceso mórbido.
VII.Planes de atención se elaboran siguiendo la sistematización que se presenta en el cuadro que se anexa
VIII. Plan educativo

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: D.C.
C.I._
Nª de historia: 370373
Lugar y fecha de nacimiento: Maracaibo, 19/06/2012
Edad : 20 días de nacido
Sexo: M
Nacionalidad: venezolano
Estado civil: soltero
Grado de instrucción:
Ocupación:
Rolfamiliar: hijo
Religión: cristiana
Dirección /Pomona/Av. 28B #123-54/# de casa 19

INFORMACION RELACIONADA CON EL INGRESO
 
Fecha de ingreso: 08/07/2012
Motivo de admisión Picadura de insecto, aumento de la temperatura corporal
Diagnostico inicial: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémico, picadura de insecto
Diagnostico definitivo. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémico,picadura de insecto, anemia.
Valoración inicial (valoración física) ingresa recién nacido masculino de 20 días de nacido con diagnostico síndrome de respuesta inflamatoria sistémico se encuentra despierto afebril hidratado, al llegar a la emergencia de pediatría presento hipertermia a 38 ºC cuantificada; se le administra acetaminofén vía oral presenta palidez cutánea acentuada y varias picaduras enel cuerpo enrojecidas e inflamadas. Se le catateriza via periférica, se le toma muestra de laboratorio hematología completa, química, tipiaje, pendiente muestra de orina en el transcurso de la noche, se le brinda cuidado propio de enfermería y queda en observación.
Signos vitales: P/A:70/50 mmhg , P:130 minutos R: 30x minuto, t : 38ºC, Peso:3,500 kg, Talla : 52 cms.
Neurológico: activo, conmovimientos corporales espontaneos
Hemodinámico: regular valoración céfalo caudal.
Piel: hidratada, pálida.
Cráneo y cara. normo cefálica s/alteraciones
Cabello bien implantado,
Ojos: pupilas isocoricas normo reactivas a la luz.
Nariz fosas nasales permeables tabique centrado,
Oídos ambos pabellones auriculares sin seborrea
Boca : sin ninguna deformidad y buena coloración
Lengua : sinlesiones e hidratada.
Cuello flexible, no doloroso a los movimientos
Mamas: sin alteraciones.
Tórax sin ninguna adenopatía simétrico expansible
Pulmones a la oscultación ambos pulmones con murmullos similantes sin agregados
Corazón ruidos cardiacos sin soplos rítmico
Columna simétrica sin lesiones
Abdomen blando depresible sin dolor a la palpación
Genitales de aspecto y configuracionesnormales
Extremidades superiores e inferiores: sin edemas y erupciones en la piel en ambos miembros

RESUMEN DE INGRESO
Edad: 20 días de nacido Sexo: M Sala: 4to piso
Cama: 10 Fecha de admision:08/07/12
Historia: 370373 Médico residente: Néstor
 
Motivo de consulta:
Aumento de la temperatura corporal ypicadura de insecto

ANTECEDENTES DE SALUD
Personales
No es alérgico a ningún medicamento. 
Familiares
Padre vivo: 30 años, hipertenso
Madre viva : 27 años, sin condición de salud: sana


EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE
09/07/2012
Recibo recién nacido de 21 días de nacido en incubadora cerrada con ventanillas abiertas en condiciones clínicas regulares con leve palidez cutánea y...