Caso Clinico de Asma



Ficha de identificación.

Nombre: A.H.G
Edad: 4 años 11 meses.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 06/ Junio/ 2008
Lugar de nacimiento: Tepic, Nayarit.
Lugar de residencia: Tepic, Nayarit.
Domicilio: Hidalgo # 15
Estado civil:
Ocupación:
Tipo de sangre: A+
Alergias: Negadas
Religión: Católica
Escolaridad:
Nacionalidad: Mexicana



Consulta.
Motivo de consulta.Dificultada respiratoria y fiebre.
Padecimiento actual.
Se refiere iniciar el día de hoy (Febrero 2013) con datos de dificultad respiratoria y fiebre.
Llevado a consulta particular por presentar tres días con tos y fiebre, se le indico Metamizol sódico 5 ml cada 6hrs. Ambroxol/clembuterol 3.5ml cada 8 hrs por 7 días. Y lincomicina 300 mg, 1 amp im cada 24 hrs por 6 días.
Paciente condiagnostico de asma en consulta previas.
Plan terapéutico: Pasa a urgencias a valoración y control.

Exploración física.
Temperatura: 38 grados. F.C: 98 F.r: 28 peso=21.5
Talla (altura) cm= 116 IMC= 15.978
Nariz: No datos
Orofaringe: Faringe y amígdalas hiperemicas.
Campos pulmonares: Disminución del murmullo vesicular, Estertores crepitantes, ysibilancias.
Impresión diagnóstica.
Bronquitis Aguda. Asma.

Nota de Ingreso Urgencias Pediatría
Diagnóstico: Síndrome Febril/ Síndrome de Dificultad Respiratoria/ Asma Bronquial.
Plan:
1. Dieta normal
2. Tapón heparinizado
3. Ceftriaxona 750mg IV c/12hrs, diluidos en 20ml de solución glucosada al 5% para pasar en 20 min.
4. NUS con Combivent 1ml + 3ml de solución salina 0.9% c/6 horas.
5.BH
6. CGE y SV
7. Vigilar Incremento de Dificultad Respiratoria
8. Reportar eventualidades
9. Metamizol 210mg IV c/8 horas en caso de fiebre.

Nota médica de Urgencia
Masculino de 4 años 11 meses de edad el cual inicia hace 6 días con fiebre no cuantificable, a los tres días se agrega tos seca, acude al médico prescribiéndole ambroxol, clembuterol y lincomicina I.
Antecedentes de estaren contacto con paciente enfermo de tos productiva de 7 días de evolución.
Además de padecer asma desde el año de edad. Manejado con B2 agonista y esteroides inhalados.

Nota de Evolución
Nota de Evolución Vespertina: Paciente masculino de 4 años, cursando su primer día intrahospitalario con diagnóstico de bronconeumonía de repercusión leve.
A la exploración consiente, activo, reactivo,tolerando la deambulación, y la vía oral. Con buen estado general, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, campos pulmonares crepitantes bilaterales. Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación. Extremidades íntegras.
Continúa con el mismo manejo.
Se añade metilprednisolona 21mg IV c/6 horas.




Discusión del tema:
Paciente masculino de 4 años de edad con 11 meses, originario delestado de Nayarit, diagnosticado desde el año de nacimiento con inflamación crónica de las vías aéreas (ASMA).
El cual se encuentra bajo tratamiento controlador basado en B2 agonistas y esteroides inhalados.
Se desconoce cuál fue el mecanismo, por el cual se llego a su diagnostico dado que no se cuenta con resultados de espirometria o pruebas de función pulmonar.
Sin embargo, en Febrero de2013, acude a consulta por presentar fiebre y dificultad respiratoria con una evolución de tres días. Con antecedentes de estar en contacto con paciente enfermo de tos productiva de siete días de evolución.
Al realizar la exploración física, se obtiene temperatura de 38 grados, frecuencia cardiaca de 98 y Frecuencia respiratoria de 28, faringe y amígdalas hiperemica, disminución del murmullovesicular, estertores crepitantes y sibilancias.
Por lo cual se llega al diagnostico de bronquitis aguda, dado que los síntomas clínicos de esta patología son:
Tos que puede traer consigo mucosidades espesas de color blanco, amarillo o verdoso
Dolor de cabeza
Sensación general de estar enfermo.
Escalofríos
Fiebre
Dificultad al respirar
Ronquera o una sensación de opresión en el pecho...