caso clinico medicina interna 2

CASO CLINICO # 2
Nombre: E.L.F.
Sexo: Mujer
Edad: 76 años
Fecha de ingreso: 14 DE ABRIL DEL 2004.
AHF.- Padres finados desconoce la causa, 2 hijos, aparentemente sanos.
APNP.- Originaria de Sinaloa y residente de CD. Obregón, procede de nivel socioeconómico medio, con buenos hábitos higienicos-dieteticos, viuda, tabaquismo y etilismo negados, grupo y Rh A positivo, antecedente de exposicióncrónica a humo de leña
APP.- Se hemotransfundiò hace un año por sangrado de tubo digestivo alto, en aquella ocasión se demostró una ulcera duodenal activa y gastritis erosiva, se diò manejo y respondió satisfactoriamente con controles endoscópicos normales, Portadora de Hipertensión arterial tratada con captopril 1x2, se niegan antecedentes de alergias medicamentosas, no quirúrgicos, niega diabetes.PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia un día previo a su ingreso a urgencias por presentar hematemesis posterior a la ingesta de amoxicilina recetada por medico particular porque tenía caries dentales, al día siguiente continua con sangrado fresco abundante, y manifiesta además evacuaciones de tipo melénicas, negándose más sintomatología, es ingresada a piso de Medicina Interna para búsqueda de lacausa del sangrado de tubo digestivo, y por manifestar además dificultad respiratoria.
EXPLORACION FISICA: TA: 140/90, FC: 85x, FR: 24, TEMP: 37
Paciente consciente, orientada, con palidez de piel, mal hidratada, complexión obesa, se ausculta hipoventilación y disminución de los ruidos respiratorios bibasales, los ruidos cardiacos de bajo tono, abdomen blando , depresible, no doloroso, sepalpa hepatomegalia 4-4-4-4, no hepatalgia, no datos de irritación peritoneal, peristalsis normal, extremidades integras con edemas , pulsos periféricos normales, resto ok.
RXDE TORAX: muestra imagen de derrame pleural derecho, con ligero aumento de la trama bronco vascular, cardiomegalia grado II, resto normal.
ULTRASONIDO ABDOMINAL: ligera hepatomegalia con signos inespecíficos que pueden sercompatibles con hepatitis, colecistitis crónica litiasica, derrame pleural derecho.
ECOCARDIOGRAMA: esclerosis valvular aortica sin repercusión funcional del Ventrículo izquierdo, contractilidad normal, FE 65%, función diastólica normal
LABORATORIO:
Hb: 7.8 g/dl. TP: 16 CON 50% ACT TPT: 49
Leucos: 5,500 / mm3 creatinina: 2.1Plaquetas: 34.000 TGO: 186 sodio: 134
TGP: 75 potasio: 5.0
PISTAS / DATOS ORIENTADORES
CREAR HIPOTESIS / DAR EXPLICACIONES / DX PRESUNCIONALES
AREAS / OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.
RESUMIO: DR. EPIFANIO GALLARDO SANCHEZ
ANALISIS
Iniciamos nuestro caso clínico subrayando decolor amarrillo aquellos síntomas y signos, así como pruebas de laboratorio más importantes y que orientan al diagnóstico.
Pensamos que nuestra paciente tiene una patología con diagnostico topográfico de patología hepática.
Tenemos como diagnósticos sindromaticos: sx anémico, sx de derrame pleural, sx de dificultad respiratoria, sx hemorrágico.
Nuestro diagnostico presuntivo es una posibleinsuficiencia hepática aguda grave, secundaria a una infección de tipo viral, ya sea hepatitis B o C, esto por el antecedente de hemotransfusion.
Como diagnósticos diferenciales tenemos cáncer hepático, cirrosis hepática, una hepatitis autoinmune e inclusive una insuficiencia cardiaca derecha que provoca congestión hepática y una posible hipertensión portal.
A continuación mostramos un pequeño resumende las patologías en las cuales centramos nuestro diagnóstico.
Insuficiencia hepática aguda
Etiología
Se puede clasificar en los siguientes incisos:
a) Medicamentosa: especialmente por el paracetamol como medicamento de venta sin receta.
b) Relacionada a virus de la hepatitis A y B, entre otros tales como Herpes simple 1 y 2, herpes virus -6, varicela zoster, Epstein Barr, citomegalovirus.
c)...