Caso Esquizofrenia

FORMATO DE CASO CLINICO MEDICO-PSICOLOGICO

CASO CLINICO

ABREVIATURAS:
cp: Comprimido
F. C: Frecuencia cardiaca
F. R: Frecuencia respiratoria
Fdo: Firmado
gr: Gramo
h: Hora
HTA: Hipertensión arterial
Kg: Kilogramo
lat: Latidos
m: Metro
mg: Miligramo
min: Minuto
mm Hg: Milímetros de mercurio
N. A. N. D. A: Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (North American Nursing Diagnosis Association)
nº: Número         
ºC: Grados centígrados
P. A. E: Proceso de Atención de Enfermería
Resp: Respiraciones
Sr: Señor
T. A: Tensión arterial
Tª: Temperatura
Tfno: Teléfono
                                                                                    
.1   VALORACIÓN GENERAL:
Ana María Pérez García, de 34 años de edad,separada. Actualmente vive con sus padres y su hija en Guadalajara, Ingresa en la Unidad de Urgencias del Hospital Santa Maríai el 8 de  febrero del 2001 y posteriormente es derivada a la Unidad de Psiquiatría de forma voluntaria. Viene acompañada por sus padres.
Antecedentes familiares:
Su tía abuela tiene la enfermedad de Alzheimer. No se conocen más antecedentes familiares destacables.Antecedentes personales:
Ana María inició en 1987 tras el nacimiento de su hija (empieza a hablar sola y dice que puede leer el pensamiento de los demás).
Entre 1987 y 1992 es ingresada en clínica de urgencias , así como en Unidades Psiquiátricas privadas de esta ciudad . En Septiembre de 1992 ingresa en el Hospital Civil, volviendo en 1994 por petición propia. Desde marzo de 1998 estáestabilizada a episodios ocasionales. En agosto del 2000 realiza varias fugas de su domicilio.
El último ingreso fue en esta unidad el 23 de marzo del 2000. Hace trece años (antes del nacimiento de su hija) consumo de LSD y hachis.

Problema actual:

Actualmente presenta un abandono de hábitos sociales, aseo, aplanamiento afectivo, clínica alucinatoria y mala respuesta a tratamientospsicofarmacológicos (abandono en varias ocasiones).
 
Alteración de los procesos del pensamiento relacionado con deterioro cognoscitivo- perceptual y manifestado por alucinaciones, confusión, desorientación, facilidad de distracción e incapacidad para resolver problemas.
Alteración sensoperceptiva (auditiva) relacionado con alteración del estado mental  y proceso patológico y manifestado por trastornos delpatrón del sueño, alteración de la conducta y verbalización de la propia paciente.
                        
Deterioro de la comunicación verbal relacionado con confusión y  efectos secundarios de los fármacos y un lenguaje lento y escaso y un contenido del discurso distorsionado y desorganizado.
                        Deterioro de la interacción social relacionado con las alucinaciones y elpensamiento desorganizado secundario a su enfermedad y manifestado por aislamiento y comportamiento social inadecuado.
 
Afrontamiento individual inefectivo relacionado con su enfermedad y manifestado por cambios en el patrón habitual de comunicación e incapacidad para solucionar problemas.
 
Alteración del patrón del sueño relacionado con proceso patológico y manifestado por dificultad paraquedarse dormida e interrupción del sueño durante la noche.
 
Manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con no conciencia de enfermedad y manifestado por una aceleración de los síntomas de la enfermedad y verbalización de la paciente de no haber incluido el régimen de tratamiento en la rutina diaria.
 
Déficit de autocuidado relacionado con alteración del estado mental, falta decoordinación y pérdida de habilidades y manifestado por una falta de interés por su aspecto (peinarse, cuidar las uñas, vestirse...) y dificultad para manejar útiles de higiene.

Exploración física:
Buen aspecto general, su función motora es buena.
T. A: 110/65 mm Hg; F. C: 72 lat/min; Tª: 36.7 ºC; F. R: 16 resp/min; peso: 53 kg; talla: 1.62 m.
Fuma unos 20 cigarrillos al día, no bebe y no tiene...