cerEPS00300052400244201412030103728

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) KEVIN EDUARDO MARROQUIN ESPINOSA identificado(a) con Tarjeta Identidad número 00052400244, presenta los
siguientes datosreferente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Oscar Marroquin Mahecha

Número Identificación:

91132696

Tipo Documento:

CédulaCiudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

07/12/2006

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al dia - empleador pago al dia

Fecha deRetiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
860403972

Razón Social Aportante
POLLOS SAVICOL SA

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Kevin Eduardo Marroquin EspinosaNúmero Identificación:

00052400244

Tipo Documento:

Tarjeta Identidad

Razón de Estado:

Al dia - empleador pago al dia

Parentesco Beneficiari

HIJO

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa)07/12/2006
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismoscomunicándose con
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. alos 3 dias del mes de Diciembre de 2014, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE ELTRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date:2014.12.03 10:37:29 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA
DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea