CerEPS0039124449620150219164455

CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE
El señor(a) EDER ALFONSO MARTINEZ identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 91244496, presenta los siguientes datos
referente alPlan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Eder Alfonso Martinez

Número Identificación:

91244496

Tipo Documento:

CédulaCiudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

27/12/2010

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al dia - empleador pago al diaFecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Documento Aportante
900246258

Razón Social Aportante
ALQUILERES MARTINEZ LTDA

Información de los Beneficiarios
Identificación

TD

Nombre

FechaAfiliación

Estado

Fecha Retiro

Parentesco

36305650

CC

Mercy Quintero Calderon

01/04/2013

VIGENTES

CONYUGE

1097910332

TI

Julieth Vanessa Martinez Quintero12/07/2006

VIGENTES

HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con
los siguientesteléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 19 dias del mes deFebrero de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ESUN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by CAFESALUD ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD EPS
Date: 2015.02.1916:44:55 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA

DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro:

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