CerEPS013100797364820150827165107

CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO
El señor(a) DIEGO ARMANDO MERCADO DEL TORO identificado(a) con Tarjeta Identidad número 1007973648, presenta los
siguientes datos referente alPlan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Edward Mercado Cruz

Número Identificación:

73150163

Tipo Documento:

CédulaCiudadanía

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

28/04/2010

Tipo Cotizante:

Independiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razón de Estado:

Al día - empleador pago al día

Fecha de Retiro(dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
73150163

Razón Social Aportante
MERCADO CRUZ EDWARD

Información del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

Diego Armando Mercado Del Toro

NúmeroIdentificación:

1007973648

Tipo Documento:

Tarjeta Identidad

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa) 28/04/2010
VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:
Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razón de Estado:

Aldía - empleador pago al día

Parentesco Beneficiari HIJO

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándosecon
los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 27 diasdel mes de Agosto de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**
SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPSES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified
Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date:2015.08.27 16:51:08 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogotá, Colombia

JAIRO ENRIQUE LANCHEROS RODRIGUEZ
DIRECTOR NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea