Chef, Orfebre

.

SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO
O RENOVACION DE EMPRESA DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD
(USO INTERNO)
01. DIA
02. MES
03. AÑO

LEER EL INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO

04. N° DE SOLICITUD

05. TIPO DE SOLICITUD

 REGISTRO SANITARIO
 RENOVACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO

06. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA

A.- DATOS DELPROFESIONALPATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DE SALUD
07. APELLIDOS

09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD

08. NOMBRES

10. MATRICULA DEL M.S.

V E -

11. PROFESIÓN

12. N° DE TELÉFONO

13. N° DE TELÉFONO MÓVIL

14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE
16. N° DE RIF

15. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

19. PRODUCTOS QUECOMERCIALIZARA
PARA USO HUMANO

18. TIPO DE EMPRESA
PRIVADA





 PÚBLICA  COOPERATIVA

20. CLASIFICACIÓN DEL (DE LOS) PRODUCTO(S) QUE COMERCIALIZA




DIAGNÓSTICO
MISCELANEO




ESTÉTICO
ODONTOLÓGICO




MÉDICO



PARA

USO VETERINARIO

MÉDICO-QUIRURGICO

OFTALMOLÓGICO

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
22. CIRCUNSCRIPCIÓN

21. REGISTRO
23.TOMO

17. N° DE NIT

24. NÚMERO

25. OBJETO DE LA EMPRESA

PROTOCOLIZACIÓN

 DISTRIBUIDOR  EXPORTADOR  FABRICANTE  IMPORTADOR
 SERVICIO TÉCNICO  ENVASADOR  ENSAMBLADOR

26. DÍA

27. MES

28. AÑO

MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
29. REGISTRO

30. CIRCUNSCRIPCIÓN

PROTOCOLIZACIÓN
31. DIA

37. APELLIDOS

32. MES

34. TOMO

35. NÚMERO

36.MODIFICACIÓN

33. AÑO

DATOS DEL (LOS) PROPIETARIO(S) DE LA EMPRESA
38. NOMBRES

DATOS DE LA PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO

39. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V
EV
E-



V E -

Dirección General de Contraloría Sanitaria
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos y Profesiones de Salud.
División de Regulación y Control de Materiales y EquiposEdificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 330, El Silencio. Caracas-Venezuela. Telf: 408 00 80/05 16 meeps@msds.gov.ve www.msds.gov.ve

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40. DOCUMENTO PRESENTADO
PATENTE
SOLICITUD DE PATENTE
46. ESTADO

41. NÚMERO DE PATENTE




42. ACTIVIDAD

47. MUNICIPIO OTORGANTE

FECHA DE VENCIMIENTO
43. DÍA
44.MES
45.AÑO
48. CIUDAD OTORGANTE

DATOS DE LA OFICINAADMINISTRATIVA
49. TENENCIA DEL LOCAL
PROPIO



 ARRENDADO

50. SUPERFICIE INTERNA (M²)

 COMODATO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA OFICINA

51. ESTADO

52. MUNICIPIO

53. CIUDAD

54. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL

DIRECCIÓN
55. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA

57. PISO/PLANTA/LOCAL

58. CÓDIGO POSTAL

59. PUNTO DE REFERENCIA

60. N° DE TELÉFONO

61. N° DE FAX

62.DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

56. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON

63. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

DATOS DE LA PLANTA DE PRODUCCIÓN
64. TENENCIA DEL LOCAL
PROPIO



 ARRENDADO

65. SUPERFICIE INTERNA (M²)

 COMODATO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA

66. ESTADO

67. MUNICIPIO

68. CIUDAD

69. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL

DIRECCIÓN
70. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA72. PISO/PLANTA/LOCAL

73. CÓDIGO POSTAL

74. PUNTO DE REFERENCIA

75. N° DE TELÉFONO

76. N° DE FAX

77. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

71. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON

78. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

DATOS DEL ALMACEN
79. TENENCIA DEL LOCAL
PROPIO



 ARRENDADO

80. SUPERFICIE INTERNA (M²)

 COMODATO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA

81. ESTADO

82. MUNICIPIO

83. CIUDAD84. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL

DIRECCIÓN
85. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA

87. PISO/PLANTA/LOCAL

88. CÓDIGO POSTAL

89. PUNTO DE REFERENCIA

90. N° DE TELÉFONO

91. N° DE FAX

92. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

94. TENENCIA DEL LOCAL
PROPIO
ARRENDADO







86. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON

93. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

DATOS DEL SERVICIO...