Chofo

Odontología CIPO
Avda. La Dehesa 1880 Lo Barnechea, Santiago.

Ficha Clínica de Autollenado
A continuación encontrarás una serie de preguntas relacionadas a tu salud. Es sumamente importante que las respondas a conciencia en forma honesta y fiel ya que éstas podrían ser trascendentales al planear y ejecutar tu tratamiento. Esta información nos ayudará a tomar todas las precauciones yresguardos necesarios para tu salud, además de contribuir a brindarte un apropiado cuidado dental. Las preguntas con asterisco (*) son complementarias y por lo tanto son de respuesta voluntaria. En caso de no tener seguridad respecto a alguna pregunta planteada, o bien no entender su significado o importancia, o cómo ésta se relaciona con tu estado de salud, te rogamos conversarlo con el doctor.

I-Datos personales:
• Apellidos:____________________________ • Nombres:____________________________ • Fecha de nacimiento:____/____/____ RUT: __________________________ • Dirección:_______________________________ Comuna:________________ • Teléfono casa:_________________ * e-mail: ___________________________ • Ocupación: ___________________ * Lugar de estudio:___________________ • NombrePadre:_________________* Ocupación:________________________ • Nombre Madre:_________________* Ocupación:________________________

II- Datos Médicos de importancia
• ¿ Has tenido operaciones ? ___________ ¿ De qué ? ________________________ en el año ____ ________________________ en el año ____ ________________________ en el año ____ ________________________ en el año ____

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• ¿Qué afección o enfermedad padeces actualmente o has padecido en el pasado ?
(Favor especificar fecha de ocurrencia y comentarios) A modo de ayudarte a recordar mencionamos la Epilepsia, Insuficiencia hepática, Insuficiencia renal, Afección cardiovascular, Artritis reumatoídea, Cáncer, Taquicardia, Depresión, Drogadicción, Hemofilia, Alteración neurológica, Asma bronquial,Hepatitis, Tuberculosis, VIH/SIDA, Trastornos de la coagulación, Alergias a algún cosmético, picadura de insecto, anestésico, polen, metal, polvo, goma u otros.

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_______________ • Encaso de alguna enfermedad, puedes brindarnos el nombre de tu médico tratante, su especialidad y dónde poder ubicarle ? (el objetivo de esto es poder obtener datos más específicos de tu patología en caso de ser necesario). ____________________________________________________________

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______________ • ¿ Sangrasfácilmente ? ____________________________________________ • ¿ Estás en tratamiento médico de alguna especie ? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ • ¿ Hay algún medicamento (fármaco, droga, vitamina o similares como aspirina) que estés ingiriendo actualmente o que hayas ingerido en los últimos 6meses ? _____ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ • ¿Hay algún medicamento (fármaco, droga, vitamina o similares) que tengas prohibido o contraindicado ingerir o que alguna vez hayastenido problemas o alergias al ingerirlo (por ejemplo alergia a penicilinas, sulfas, etc.) ? ______ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________ ¿Cuál? ______________________ ¿Por qué? ______________________

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