Cimigen


01. Nivel Socioeconómico

1* Medio y alto

2* Bajo

3* Muy bajo
02. Escolaridad (años aprobados)

1* 6 o más

4* 1 a 5

5* Cero
03. Edad (años)

2* 20 - 30

6* 15-19

7* 14 o menos
04. Edad (años)



8* 31-35

9* 36 o más
05. Estatura Cm

3* 150 o más

10* 145-149

11* 144 o menos
06. Estado civil

4* Casada

12* Soltera

13* Sin cónyuge
07. Estadocivil

5* Unión Libre

14* Viuda


08. Paridad

6* 1 a 3

15* Nulípara


09. Paridad



16* 4 y más


10. Partos anteriores

7* Normal

17* Difícil

18* Traumático
11. Intervalo intergenésico

8* 1 a 2 años

19* Menos de 1 año


12. Abortos

9* No

20* 1 a 2

21* Más
13. Nacidos muertos

10* No

22* 1 a 2

23* Más
14. Hijos con bajo peso

11* No24* 1 a 2

25* Más
15. Hijos con malformaciones

12* No

26* 1 a 2

27* Más
16. Hijos prematuros

13* No

28* 1 a 2

29* Más
17. Muertes neonatales

14* No

30* 1 a 2

31* Más
18. Diabetes

15* No

32* Controlada

33* Activa
19. Hipertensión

16* No

34* Controlada

35* Activa
20. Epilepsia

17* No

36* Controlada

37* Activa
21. Cardiopatía

18* No38* Controlada

39* Activa
22. Enfermedades del tiroides

19* No

40* Controlada

41* Activa
23. Enfermedades renales

20* No

42* Controlada

43* Activa
24. Consanguinidad

21* No

44* Sí


25. Retraso mental

22* No

45* Sí


26. Exposición radiaciones

23* No

46* Sí


27. Carga de trabajo

24* Normal

47* Excesivo

48* Exagerado
28. Exposición atóxicos

25* No

49* Sí


29. Desnutrición

26* No

50* Moderada I

51* Grave II
30. Anemia Hb en Gramos

27* 10 o más

52* 8.0 a 9.9

53* menos de 8
31. Alcoholismo

28* No

54* Sí


32. Tabaquismo

29* No

55* Sí


33. Otras farmacodependencias

30* No

56* Tuvo

57* Actual
34. Toxoplasmosis

31* No

58* Tuvo

59* Actual
35. Rubeola

32* Tuvo60* Actual
36. Citomegalovirus

33* No



61* Sí
37. Herpes

34* No



62* Sí
38. Sifilis

35* No

63* Tuvo

64* Actual
39. S.I.D.A.

36* No

65* Sospecha

66* Sí
40. Otros especifique ___________



67* Riesgo Bajo

68* _________

69* Riesgo Medio

70* _________

71* Riesgo Alto






EVALUACIÓN DE RIESGO REPRODUCTIVO
(PREVIGen I)

1 DATOSGENERALES
01. Edad (años)

37* 20 a 30

38* 15 a 19

39* 14 o menos
02. Edad (años)



40* 31 a 35

41* 36 o más
03. Peso al inicio (kg)

42* 51 a 64

43* 65 a 75

44* 76 o más
04. Peso al inicio (Kg)



45* 41 a 50

46* 40 o menos
05. Estatura (cm)

47* 1.50 o más

48* 1.45 a 1.49

49* 1.44 o menos
06. Nivel socioeconómico

50* Alto y medio

51* Bajo52* Muy bajo
07. Estado civil

53* Casada

54* Soltera

55* Sin cónyuge
08. Estado civil

56* Unión libre

57* Viuda


09. Actitud

58* Adecuada

59* Inadecuada

60* Muy alterada
2 ANTECEDENTES
10. Paridad

61* 1 a 3

62* 4 a 6


11. Paridad



63* Nulípara


12. Parto anterior

64* Normal

65* Difícil

66* Traumático
13. Abortos consecutivos

67* No68* 2 o más


14. Cesareas previas

69* No

70* Una

71* 2 o más
15. Partos pretérmino -37 sem.

72* No

73* Uno

74* 2 o más
16. Preeclampsia-eclampsia

75* No

72* Sí


17. Hijos 2500 g. o menos

76* No

77* Uno

78* 2 o más
18. Hijos de 4000 g. o más

79* No



73* Sí
19. Muertes perinatales

80* No

81* Uno

82* 2 o más
20. Hijo malformado

83*No



74* Sí
21. Cirugía previa



84* Ginecológica

85* Útero
3 EMBARAZO ACTUAL
22. Consanguinidad

86* No



75* Sí
23. Factor Rh

87* Positivo

88* Negativo no
inmunizada

76* Negativo inmunizada
24. Hemoglobina en g.

89* 11 o más

90* 8 a 10.9

91* 8.0 o menos
25. Tabaquismo

92* No

77* Sí


26. Alcoholismo

93* No

78* Sí


27....