cirugia

Clínica Cristo Rey
Calle 16 Sur No. 151 Barrio de San José c.p. 75482
Tapachula chis. Tel: 01(249) 422-23-51

Nota de Urgencias
Nombre: __________Martín Juárez Velázquez ________________________________
Fecha: _______12/11/2012______ Hora: _______23:05 hrs_____________

Signos Vitales:

Presión Arterial: ___________130/80___________________
Temperatura: _________38.5° C ________________
Frecuencia Cardiaca: ________95 L/m____________
Frecuencia Respiratoria: ________20 r/m________________

Motivo de la Consulta:

Paciente masculino de 20 años de edad que ingresa al servicio de urgencias acompañado de sus padres, refiere dolor periumbilical de 8 hrs de evolución, con nauseas y vómitos de contenido gastrico en 4ocasiones, menciona fiebre cuantificable de 39.5° C, astenia y adinamia así como también hiporexia.
A la exploración física paciente lucido, orientado en tiempo y espacio, actitud antialgica e instintiva con fascie febril; mucosas deshidratadas, cuello sin compromiso asi como cardiopulmonar sin compromiso; abdomen depresible y doloroso a palpación profunda y sensible a palpaciónsuperficial, en fosa iliaca derecha, signo de MC BURNEY_positivo(+++), ROVSING positivo(+++), MORRIS positivo (+++), BLUMBERG positivo (+++); extremidades integras y de buen funcionamiento, buen llenado capilar.

Dx. Sindrome Febril/ descartar abdomen agudo/probable apendicitis.
Laboratorios: BHC, TP, TPT, Grupo y Rh, rayos X de pie y decúbito de abdomen anteroposterior, administrarsolución de glucosa al 5% 1000 ml/hr, ayuno; _________________________________________________________________________Tx: administras ceftriaxona 250mg/24 hrs, paracetamol 500mg/8hrs.




______ Dra. Espinoza___________
Nombre y Firma del Médico
Clínica Cristo Rey
Calle 16 Sur No. 151 Barrio de San José c.p. 75482
Tapachula Chis. Tel: 01(249) 422-23-51
Notas deEvolución de urgencias

Nombre: _______Martin Juárez Velázquez__________________ No. de Expediente: ___010593_________
Edad: _20 años__ Sexo: _Masculino_ Servicio: __Urgencias______ Cama: __10____ Hoja No.__15 _


Fecha y
Hora Signos
Vit. Anotaciones del Médico

13/11/12 Paciete masculino de 20 años, con síndrome febril, abdomen agudo a descartar y probableapendicitis. Refiere continuar con dolor asi como astenia
01:30 hrs y adinamia.

T/A:
120-80 BHC: Leucocitos 18,000 cel/mm3 ,
Neutrofilos 70%
TEMP.
37° C Bandas 4%
Monocitos 6%
FC:
80 l/m Eosinofilos 1%
Basofilos 0%
FR:
18 r/m Linfocitos 19%
Serie roja sin alteraciones.Ultrasonido reporta edema, dilatación del apéndice, aumento de secreción en fosa iliaca derecha.
Rayos X reportan imagen en vidrio despulido, borramiento psoas, escoliosis antialgica, niveles hidroaereos en fosa iliaca derecha, ausencia de aire en
cuadrante inferior derecho y presencia de fecalito.

Síndrome Febril por apendicitis aguda.
Tx: referir a servicio de cirugía.Dr. Espinoza


Clínica Cristo Rey
Calle 16 Sur No. 151 Barrio de San José c.p. 75482
Tapachula Chis. Tel: 01(249) 422-23-51


Hoja de Interconsulta

Nombre: _________Martin Juárez Velázquez__________ Edad: ____ ___20 años _______
Sexo: _Masculino__ Habitación: _____05______ Expediente: _____010593___________Fecha de solicitud: ____13/11/201________ Hora: ______01:45 hrs____________
Servicio que solicita la Interconsulta: __Urgencias_______ Servicio solicitado: Cirugia___


Motivo de la interconsulta: ______

EL PACIENTE QUE PRESENTA UN CUADRO CLINICO COMPROBADO DE APENDICITIS AGUDA POR LO CUAL REQUIERE CIRUGIA INMEDIATA.
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